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1、急性左心衰的诊断与治疗急性左心衰的诊断与治疗 心衰心衰定定 义义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一 种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血 液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血 的表现的表现 分类 分类 按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左 右 全心功能不全按症状和体征分左 右 全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张
2、性 心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩 协调性 心脏机械结 构完整性 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流 左 右心分流或动静脉分流 全身血容量增加 如贫血 甲亢 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因 急性心衰分类急性心衰分类 急性左心衰定义急性左心衰定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致指急性发作或加重的左心功能异常所致 的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造 成急性心排血量骤降
3、肺循环压力突然升高成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出 现急性肺淤血 肺水肿并可伴有周围组织器现急性肺淤血 肺水肿并可伴有周围组织器 官灌注不足和心源性休克的临床综合征 官灌注不足和心源性休克的临床综合征 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 7 1 美国过去10年中 因急性心衰而急诊就医者达 1000万例次 急性心衰患者中约15 一20 为首诊 心衰 大部分则为原有的心衰加重 2 每年心衰的总发病率为0 23 一0 27 急性心 衰预后很差 住院病死率为3 60d病死率为9 6 3年和5年病死率分别高达30 和60
4、 3 急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死 率达30 4 4 我国对我国对4242家医院家医院19801980 19901990 20002000年年3 3个时个时 段住院病历所作回顾性分析表明 因心衰住院约占住段住院病历所作回顾性分析表明 因心衰住院约占住 院心血管病患者的院心血管病患者的16 316 3 一 一17 917 9 其中男性占 其中男性占 56 756 7 平均年龄为 平均年龄为6363 6767岁 岁 6060岁以上者超过岁以上者超过 6060 平均住院时间分别为 平均住院时间分别为35 135 1 31 631 6和和21 8 d21 8 d 心衰病种主要为冠心病 风
5、湿性心瓣膜病和高血压病心衰病种主要为冠心病 风湿性心瓣膜病和高血压病 在这在这2020年时间中 冠心病和高血压病分别从年时间中 冠心病和高血压病分别从36 836 8 和和8 08 0 增至 增至45 645 6 和 和12 912 9 而风湿性心脏病则从 而风湿性心脏病则从 34 434 4 降至 降至18 618 6 人院时的心功能以 人院时的心功能以 级居多级居多 42 5 42 5 4343 7 7 住院患者基本为慢性心衰的急 住院患者基本为慢性心衰的急 性加重 性加重 相关因素相关因素 急性左心衰急性左心衰 相关因素相关因素 急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 急性压力负荷过重急性
6、压力负荷过重 急性容量负荷过重急性容量负荷过重 急性心室舒张受限急性心室舒张受限 急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1 1 慢性心衰急性加重 慢性心衰急性加重 2 2 急性心肌坏死和 急性心肌坏死和 或或 损伤 损伤 1 1 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗急性冠状动脉综合征如急性心肌梗 死或不稳定性心绞痛 急性心肌梗死伴死或不稳定性心绞痛 急性心肌梗死伴 机械性并发症 右心室梗死 机械性并发症 右心室梗死 2 2 急性重症心肌炎 急性重症心肌炎 3 3 围围生期心肌病 生期心肌病 4 4 药物所致的心肌药物所致的心肌损损伤与坏死 如抗伤与坏死 如抗 肿瘤药物和毒物等肿瘤药物和毒物等
7、 急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 3 3 急性血流动力学障碍 急性血流动力学障碍 1 1 急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和 或或 原有瓣膜反流加原有瓣膜反流加 重 如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和重 如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和 或或 主动脉瓣穿孔 二尖瓣腱索和主动脉瓣穿孔 二尖瓣腱索和 或或 乳头肌乳头肌 断裂 瓣膜撕裂断裂 瓣膜撕裂 如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂 以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性损害损害 2 2 高血压危象 高血压危象 3 3 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 4 4 主动脉夹层 主动脉夹层 5 5 心包压塞 心包压塞 6
8、 6 急性舒张性左心衰竭 多见于老年控制不急性舒张性左心衰竭 多见于老年控制不 良的高血压患者 良的高血压患者 很常见很常见 病理生理机制病理生理机制 1 1 急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死 急性心急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死 急性心 肌缺血 原有慢性心功能不全 急性重症心肌炎肌缺血 原有慢性心功能不全 急性重症心肌炎 2 2 血流动力学障碍 心排血量下降 左心室舒张血流动力学障碍 心排血量下降 左心室舒张 末压和肺毛细血管嵌入压升高 右心室充盈压升高末压和肺毛细血管嵌入压升高 右心室充盈压升高 3 3 神经内分泌激活神经内分泌激活 4 4 心肾综合征心肾综合征 5 5 慢性心衰的急性失
9、代偿慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍 13 1 心排血量 CO 下降 血压绝对或相对下降以及外 周组织和器官篷注不足 导致出现脏器功能障碍和末 梢循环障碍 发生心原性休克 2 左心室舒张束压和肺毛细血管楔压 PCWP 升高 可发生低氧血症 代谢性酸中毒和急性肺水肿 临床分类 临床分类 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 高血压急症高血压急症 急性瓣膜功能障碍急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 严重心律失常严重心律失常 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 15 1 基础心血管疾病的病史和表现 2
10、诱发困素 3 早期表现 4 急性肺水肿 5 心源性休克 急性左心衰急性左心衰 诱发因素诱发因素 常见的诱发因素有 治疗依从性常见的诱发因素有 治疗依从性 差 心脏容量超负荷 严重感染 严重颅差 心脏容量超负荷 严重感染 严重颅 脑损害或剧烈的精神紧张于波动 大手术脑损害或剧烈的精神紧张于波动 大手术 后 肾功能减退 急性心律失常 高心排后 肾功能减退 急性心律失常 高心排 量综合征 应用负性肌力药物 应用非甾量综合征 应用负性肌力药物 应用非甾 体类抗炎药 心肌缺血 老年急性舒张功体类抗炎药 心肌缺血 老年急性舒张功 能减退 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤能减退 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤 早期表现早期表
11、现 原因不明的乏力或运动耐力明显下降原因不明的乏力或运动耐力明显下降 心率增加 心率增加 急性肺水肿急性肺水肿 起病急骤 突发严重呼吸困难 端坐起病急骤 突发严重呼吸困难 端坐 呼吸 喘息不止 烦躁不安 恐惧感 呼吸达呼吸 喘息不止 烦躁不安 恐惧感 呼吸达30 5030 50 次次 分 频繁咳嗽 咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰 分 频繁咳嗽 咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰 心率增快 可闻及奔马律 双肺布满湿罗音和哮鸣心率增快 可闻及奔马律 双肺布满湿罗音和哮鸣 音 大汗淋漓 发绀或苍白 说话乏力或不连贯 音 大汗淋漓 发绀或苍白 说话乏力或不连贯 血压多升高血压多升高 心源性休克心源性休克 持续低血
12、压 组织低灌注持续低血压 组织低灌注 状态 皮肤湿冷 苍白或紫绀 心动状态 皮肤湿冷 苍白或紫绀 心动 过速 尿量减少甚至无尿 意识障碍过速 尿量减少甚至无尿 意识障碍 常有烦躁不安 激动焦虑 恐惧或 常有烦躁不安 激动焦虑 恐惧或 濒死感 可出现抑制状态如神志恍惚濒死感 可出现抑制状态如神志恍惚 表情淡漠 反应迟钝 意识模糊甚 表情淡漠 反应迟钝 意识模糊甚 至昏迷 血流动力学障碍 低氧血至昏迷 血流动力学障碍 低氧血 症和代谢性酸中毒症和代谢性酸中毒 心源性昏厥心源性昏厥 20 急性左心衰竭的实验室和辅助检急性左心衰竭的实验室和辅助检 查查 l 心电图 Q波 2 胸部x线检查 心影可以不大
13、 3 超声心动图 EF可以正常 4 动脉血气分析 5 心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6 心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 B B 型脑钠肽 型脑钠肽 BNP BNP 和 和NN末端末端B B 型脑钠肽原 型脑钠肽原 NTNT proBNP proBNP 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断 心衰诊断和鉴别诊断 BNPBNP 100pg mL100pg mL或或NT proBNPNT proBNP 400pg mL400pg mL 阴性预测值 阴性预测值 BNP 400pg mLBNP 400pg mL NT proBNP 1500pg
14、 mLNT proBNP 1500pg mL阳性预测值阳性预测值 评估心衰预后 该指标持续走高 提示预后不良评估心衰预后 该指标持续走高 提示预后不良 心心衰衰标志物标志物 BNPBNP 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 22 主要有Killip法 表1 Forrester法 表2 和临床程度分级 表3 三种 严重程度分级 严重程度分级 1 1 急性心肌梗死的急性心肌梗死的killipkillip分级分级 分级分级 症状与体征症状与体征 级级无心衰无心衰 级级有心衰 双肺中下部湿罗音 奔马有心衰 双肺中下部湿罗音 奔马 律 胸片肺淤血律 胸片肺淤血 级级严重心衰 肺水肿 湿罗音
15、布满双严重心衰 肺水肿 湿罗音布满双 肺肺 级级心源性休克 低血压 紫绀 出汗心源性休克 低血压 紫绀 出汗 少尿 少尿 2 2 急性左心衰急性左心衰ForresterForrester分级分级 分级分级 PCWPPCWP 肺毛细血管肺毛细血管 楔压 楔压 mmHg mmHg CI CI 心脏排血 心脏排血 指数 指数 ml s m ml s m 2 2 组织灌注状态组织灌注状态 级级 18 18 36 736 7无肺淤血 无组织灌注不良无肺淤血 无组织灌注不良 级级 1818 36 736 7有肺淤血 无组织灌注不良有肺淤血 无组织灌注不良 级级 1818 36 7 36 7无肺淤血 有组织
16、灌注不良无肺淤血 有组织灌注不良 级级 1818 36 7 36 7有肺淤血 有组织灌注不良有肺淤血 有组织灌注不良 3 3 急性左心衰的临床程度分级急性左心衰的临床程度分级 分级分级 皮肤皮肤肺部湿罗音肺部湿罗音 级级 干 暖干 暖 无无 级级 湿 暖湿 暖 有有 级级 干 冷干 冷 无无 有有 级级 湿 冷湿 冷 有有 监测方法 监测方法 无创检测无创检测 床边监护仪床边监护仪 血流动力学监测血流动力学监测 漂浮导管漂浮导管 外周动脉插管外周动脉插管 肺动脉插管肺动脉插管 急性左心衰诊断急性左心衰诊断 急性左心衰急性左心衰 急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程 28 鉴别诊断 鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 机制 病史 家族史 过敏机制 病史 家族史 过敏 史 年龄 季节性 诱因 临床表现 呼气史 年龄 季节性 诱因 临床表现 呼气 性呼吸困难 体位 肺部体征 心电图 性呼吸困难 体位 肺部体征 心电图 超声心动图 超声心动图 BNPBNP NT BNPNT BNP 缓解方式 缓解方式 慢性支气管炎慢性支气管炎 病史 诱因 体位 肺部病史 诱因 体位 肺部 体征 胸片 心电
