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1、 少尿 无尿和尿潴留 上海交通大学附属新华医院崇明分院 综合ICU 郑运江 少尿 oliguria 与无尿 anuria 健康成人昼夜 24小时 尿量为1000 2500ml 且日尿 量多于夜尿量 少尿 oliguria 24小时尿量小于400ml 或每小时尿 量少于17ml 无尿 anuria 24小时内尿量少于l00ml或12小时内 完全无尿 定义 一 肾前性 1 有效血容量减少 血容量减少 肾血流减少 2 心脏排血功能下降 血压下降所致肾血流减少 3 肾血管病变 肾缺血导致急性肾衰 病因及发病机制 二 肾性 1 肾小球病变 各型肾炎 2 肾小管病变 间质性肾炎 肾小管坏死 肾乳头坏死 病
2、因及发病机制 三 肾后性 1 各种原因引起的机械性尿路梗阻 阻塞输尿管 膀胱 后尿道 2 尿路的外压 肿瘤 腹膜后病变 前列腺肥大 3 其他 术后疤痕挛缩 肾下垂 肾扭转 神经源性膀胱 病因及发病机制 发病机制 肾血管收缩 血管内皮肿胀 肾血流量减少 血流阻 力增大 肾小管阻塞 肾小囊内压升高 肾缺血 肾小 球滤过率减少 导致少尿或无尿 病因及发病机制 一 临床表现 1 先驱症状 乏力 倦怠 水肿 12 24h后发病 2 消化系统 恶心 呕吐 呃逆 腹泻 3 呼吸系统 呼吸深快 Kussmaul呼吸 4 循环系统 血压升高 心包炎心脏压塞 心脏扩大心衰 5 血液系统 贫血 EPO减少 抑制红细
3、胞生成 叶酸缺乏 6 神经系统 头昏烦躁 意思障碍 抽搐 震颤 神经病变 7 皮肤表现 面色萎黄 皮肤干燥 色素沉着 皮肤瘙痒 8 内分泌功能障碍 激素分泌紊乱 甲状腺 性腺功能低下 9 代谢异常 负氮平衡 糖耐量减退 血脂水平异常 临床特点及诊断 二 实验室检查 1 尿液检查 尿比重 肾前性比重高 肾性低 尿细胞学检查 2 肾功能检查 BUN Cr增高 血BUN Cr 10 尿BUN 血BUN1 急性肾小管坏死 1 肾前性及急性肾小球炎 5 中心静脉压测定 鉴别肾前性与肾性 指导治疗 6 影像学检查 尿路X线 B超 CT及膀胱镜 明确病因 7 肾图 尿路梗阻 肾后性少尿 临床特点及诊断 三
4、诊断 1 病史 血容量不足 肝病及心脏病 肾脏病史 尿路梗阻 少尿发展及时间 2 体格检查 体液潴留体征 颜面浮肿 心衰体征 浆膜腔积液 尿潴留 包快 腹水等 3 实验室及辅助检查 尿量 尿常规 血常规 血液及尿液生化 B超或CT 其他检查 临床特点及诊断 一 紧急处置 优先处置危及生命的液体过量或水不足 高血钾 1 收入ICU或血透室 2 维持尿量 3 紧急血滤或血透 4 积极处理高血钾 二 进一步治疗 酸中毒 低钠血症 高磷血症 营养不良 脓毒症等 急诊处理 三 病因治疗 1 肾前性少尿或无尿 病因治疗 积极补液 2 肾实质性疾病 治疗其原发病 3 肾后性少尿或无尿 及时解除梗阻或手术治疗
5、 四 对症治疗 尿潴留者 导尿治疗 处理高血钾 急诊处理 少尿与无尿诊治流程图 第二节 急性肾损伤 急性肾损伤 acute kidney injury AKI 是指突发性但通常可逆的肾小球滤过率降低 血清 血尿素氮及血肌酐迅速增高 并引起水 电解质紊乱 和酸碱平衡失调的综合征 AKI已取代了ARF 意义 在于早期干预 急性肾损伤 一 肾前性因素导致的急性肾损伤 肾小球滤过率减少 肾小管 重吸收增加 二 肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤 肾小球 肾小管 肾血管病变 三 尿路梗阻导致的急性肾损伤 尿路急性梗阻引起 病因 1 尿量减少 完全尿路梗阻 肾前性或肾性AKI 2 氮质血症 BUN每天上升
6、8 93mmol l 25mg dl 高分解代谢或积血吸收 3 液体平衡紊乱 脑水肿表现 嗜睡 反应迟钝 癫痫发作 4 电解质紊乱 高钾 低钠 高磷低钙 高鎂血症 5 代谢性酸中毒 深大呼吸Kussmaul PH HCO3 CO2 CP降低 AG升高 6 消化系统 首发症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻 消化道出血 淀粉酶升高 7 呼吸系统 呼吸困难 咳嗽 粉红色泡沫痰 胸闷 肺部感染 ARDS 8 循环系统 充血性心衰 心律失常 心包炎 高血压 9 神经系统 昏睡 精神错乱 精神病 10 血液系统 贫血 白细胞升高 血小板功能缺陷和出血倾向 11 营养和代谢异常 高分解代谢 丢失肌肉 12 感染
7、常见并发症 临床表现 一 病史 1 有无严重感染史 2 有无血容量不足 脱水 电解质及酸碱紊乱 休克史 3 有无泌尿系统表现 水肿 高血压 尿路刺激症状及尿路梗阻史 4 其他 如毒物接触史 服药史 补液史 输血史 二 体格检查 测量血压 观察脱水 贫血 颈静脉充盈情况 三 实验室检查 1 血液检查 1 轻度贫血 2 血尿素 肌酐进一步上升 3 血清钾浓度升高 4 酸碱失衡及电解质紊乱 高 磷低钙 诊断 三 实验室检查 2 尿液检查 尿蛋白阳性 尿沉渣见肾小管上皮细胞及其管型 颗粒管型 尿比重 1 015固定 四 影像学检查 1 尿路超声显像 2 尿路造影 3 CT血管造影 MRI或放射性核素检
8、查 诊断 一 紧急处置 1 纠正血容量 根据CVP的水平 结合血压 尿量而定 2 感染与创伤的处理 有效血容量 有效的抗生素应用 3 避免使用肾毒性药物 加快毒物的排泄 慎用肾毒性药物 4 呋塞米的应用 强大的利尿功能 二 病因及支持治疗 1 针对不同的病因而采取的一些治疗 输血 补液 抗休克 抗感染 处理原发病 2 饮食和营养 Q 210 250J kg d 蛋白质0 5k kg d 脂肪占比30 40 急诊处理 二 病因及支持治疗 3 少尿期的治疗 1 控制水和钠的摄入 量出为入 尿量 失水 内生水 2 高钾血症 促使K 向细胞内转移 对抗高钾的心脏毒性 限制钾的摄入 紧急血透 3 纠正代
9、谢性酸中毒 HCO3 12mmol L或PH6 5mmol L BUN 28 6mmol L或Cr 707 2 mmol L 严重酸中毒 药物或毒物中毒 急诊处理 二 病因及支持治疗 4 多尿期的治疗 注意水电解质紊乱 5 恢复期的治疗 定期复查肾功能 避免使用肾毒性药物 6 感染 常见并发症 主要死因 注意感染常见部位的排查 及时使用敏感抗生素 注意肾毒性 7 心力衰竭 扩血管 降低前负荷 血透治疗 急诊处理 第三节 急性尿潴留 急性尿潴留 acute urinary retention AUR 是指突然发生的尿闭伴膀胱胀痛 多发生于男性 65 AUR是由前列腺增生引起 老人发生率高 尿潴留
10、 urinary retention 是指尿液在膀胱内不能 排出 如尿液完全潴留于膀胱 称为完全性尿潴留 急性肾功能衰竭 一 尿道梗阻性因素 前列腺增生或肿瘤 尿道 肿瘤 结石 狭窄 梗 阻 压迫等 二 神经源性 运动性麻痹 感觉性麻痹 三 药物 抗组胺药 解痉药 肾上能激动剂 受体拮抗剂 麻醉药物 抗胆碱药 四 昏迷 五 精神心理因素 病因 下腹部胀满 自觉排尿困难 尿流中断 排空感不 明显或无尿意 体格检查 耻骨上部视诊膨隆 叩诊浊音 扪诊巨 大包快 压之有疼痛及尿意感 临床表现 一 病史 1 急性尿潴留发病突然 膀胱内尿液胀满不能排出 以男性前列腺增生多见 既 往常有排尿无力 尿流变细
11、夜尿增加或失禁 排尿淋漓不尽感 2 50岁以上男性要排除前列腺肿瘤 继发性感染或外伤 膀胱弛缓症或神经性原 因 3 女性尿潴留最常见的原因是由于常年憋尿导致的膀胱逼尿肌迟缓并失代偿 4 年轻人出现的尿潴留常是神经系统病变的早期表现 5 对于有轻中度膀胱颈梗阻的老年人 某些药物可直接或间接引起尿潴留 二 体格检查 耻骨上部视诊膨隆 叩诊浊音 扪诊巨大包快 压之有疼痛及尿意感 诊断及鉴别诊断 三 实验室检查 1 尿常规 血尿 脓尿 蛋白尿及尿糖等 2 超声检查 腹部超声了解泌尿系统有无积水或扩张 结石 占位性病变 男性前列腺 女性子宫肌瘤 卵巢囊肿等 四 急性尿潴留并发症 1 继发尿路感染 2 继
12、发反流性肾病 3 膀胱破裂 诊断 一 紧急处置 1 经尿道插导尿管 可疑尿道损伤 尿道狭窄应禁忌 2 耻骨上膀胱穿刺造瘘 适应症 经尿道导尿有禁忌或经尿道插管失败的患者 禁忌症 膀胱空虚 疤痕粘连 全身出血 3 膀胱穿刺抽尿法 耻骨联合上缘两指正中线处 缓解症状 4 针灸 解除逼尿肌收缩乏力 新斯的明穴位注射 二 转入泌尿专科 进行并发症治疗及病因学检查和治疗 急诊处理 重点内容复习 1 名词 少尿 无尿 急性肾损伤 急性尿潴留 2 简述 少尿 无尿 急性肾损伤的紧急处理 3 论述 急性尿潴留的发病原因 呕吐与腹泻 第一节 呕吐 呕吐 vomiting 是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致 先
13、兆症 状有恶心 干呕和流涎 呕吐时 胃处于相对被 动状态 表现为胃底和胃食管括约肌松弛 腹肌 和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升 导致胃 内容物进入食管并排除体外 定义 一 反射性呕吐 1 消化系统疾病 胃炎 溃疡 急腹症 2 呼吸系统疾病 支气管扩张 支气管刺激 3 循环系统疾病 心肌梗死早期 4 其他 肾绞痛 紫癜 青光眼 盆腔炎 二 中枢性呕吐 1 中枢神经系统疾病 脑血管疾病 中枢神经感染性疾病 脑肿瘤 癫痫 2 药物作用 洋地黄 吐根碱 吗啡 雌激素 硫酸铜 3 代谢障碍 尿毒症 酮症酸中毒 肾上腺危象 低钠血症 4 其他 妊娠 放射性损害 病因及临床特点 三 前庭障碍性呕吐 1 迷
14、路炎 化脓性中耳炎的常见并发症 眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤 2 梅尼埃病 中年人 突发的眩晕 耳聋与耳鸣 3 晕动病 乘车 乘船 坐飞机时恶心 呕吐 3 神经官能性呕吐 神经性厌食 癔症 4 急性中毒 药物 农药 有害气体 食物 金属 溶剂 病因及临床特点 二 诊断 1 病史 各系统与呕吐有关的病史 毒物接触史 服药史 脑外伤及癫痫史 眼科五官科及月经史 2 症状 1 呕吐与体位 发生时间的关系 反流性食管炎 妊娠 尿毒症 慢性酒精性 胃炎 颅内压升高 2 呕吐物的性质 咖啡色食物 黄绿色胆汁 烂苹果味 临床特点及诊断 二 诊断 2 症状 3 伴随症状 a 剑突下烧灼感或疼痛 b 中上腹痛 c
15、 右上腹痛 d 右下腹痛 e 腹泻 发热 f 阵发性腹痛 腹胀 g 腰痛 血尿 h 头痛 i 眩晕 j 妊娠 临床特点及诊断 二 诊断 3 辅助检查 1 三大常规及隐血 2 血电解质测定 注意血钙与甲状旁腺亢进 3 血尿淀粉酶测定 糖耐量试验 胰多肽试验 4 腹部影像 5 心电图 临床特点及诊断 三 急诊处理 1 禁食 禁饮 2 防止误吸 3 对症治疗 4 病因治疗 临床特点及诊断 第二节 腹泻 腹泻 diarrhea 是指大便的量和次数相对正常状况增加 或粪便 呈水样 每日排便次数明显超过平日习惯的频率 3次 量超过正常 含有未 消化的食物或脓血便 称为腹泻 定义 非感染性腹泻 以食饵性腹泻
16、多见 由喂养不当引起 便常规可见脂球 其余正常 秋季腹泻 多为轮状病毒引起 发生在秋冬季 大便 为蛋花汤样浠水状 痢疾 多有不洁食物摄入史 起病急 寒战 高热伴 有腹痛 大便次数超过10次 便中可见脓 注意中 毒性痢疾 全身中毒症状重而肠道症状轻 小儿常见的腹泻 一 分类 根据机制分为 1 分泌性腹泻 系肠道分泌大量液体超过吸收能力引起 2 消化功能障碍性腹泻 由消化液分泌减少引起 慢性胰腺 炎 萎缩性胃炎 胃大部切除术后 胰胆管阻塞也可引起 3 渗透性腹泻 由肠内容物渗透压增高 阻碍肠内水分与电 解质的吸收引起 如乳糖酶缺乏 服用盐类泻剂或甘露醇的腹泻 也属于 分类 4 动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留 时间缩短 未被充分吸收引起 如肠炎 甲亢 糖 尿病 胃肠功能紊乱等 5 吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少 或吸收障碍引起 如小肠大部分切除 吸收不良综 合征 小儿乳糜泻 成人热带及非热带脂肪泻等 分类 二 诊断 一 病史 1 起病及病程 急性腹泻起病急 多由感染或食物 中毒引起 慢性腹泻起病慢 多见于慢性感染 非 特异性炎症 吸收不良 消化功能障碍 肠道肿瘤 或神经功能紊
