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1、常见细菌感染治疗原则常见细菌感染治疗原则 吴菌芳吴菌芳 复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 1 内容内容 n n 血流感染的定义血流感染的定义 n n 引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染主要病原菌及其变迁 n n 血流感染的诊断及治疗血流感染的诊断及治疗 n n 引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其 变迁变迁 n n 感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治 疗方案疗方案 2 血流感染血流感染 n菌血症 bacteremia n细菌短暂入血 无毒血症 n毒血症 toxemia n细菌毒素所致 全身
2、症状 n败血症 septicemia n细菌入血大量繁殖 毒血症表现 n脓毒症 sepsis n病原菌入侵人体任何部位引起感染 同时机体出现 全身性并有介质 细胞因子参与的炎性反应 败血症和菌血症 脓毒症均称之为血流感染败血症和菌血症 脓毒症均称之为血流感染 bloodstream infection bloodstream infection 3 血流感染血流感染 n血流感染是第13位引起死亡的原因 n血流感染的死亡率为20 50 n美国医院血流感染的发病率为25000 年 nICU血流感染的影响 n死亡率为35 延长住院天数 24天 每治 疗1例患者需要支付医疗费用 40000美元 nMo
3、nthly Vital Statistics Report 1995 43 5 7 nPittet D Prevention 271 1598 1601 4 病原学病原学 细菌 需氧菌 90 厌氧菌 5 7 真菌 1 2 院内外感染病原不同 5 Microbiology SCOPE 1995 2001 N 23 655 6 序号病原菌 1凝阴葡萄球菌39 3 2大肠12 1 3金葡9 5 4克雷伯菌属7 3 5肠杆菌属4 1 6伤寒杆菌4 1 74 0 8铜绿假单孢菌3 6 9不动杆菌属2 7 10草绿色链球菌1 7 病原菌 1凝凝凝阴凝阴葡萄 球菌阴葡萄球菌 30 2S aureus17 3
4、Enterococci12 4Candida spp8 5E coli6 6Klebsiella5 7Pseudomonas4 7Enterobacter4 8Serratia2 9Acinetobacter1 Shanghai 1995 2001 n 4006 SCOPE 1995 2001 n 23 655 7 NBSI NBSI 病原菌病原菌 金葡菌 CNS 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌 CBSI CBSI 病原菌病原菌 肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌 CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血
5、杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌 较院内明显少见 8 病原菌变迁病原菌变迁 n八十年代中 后期以来葡萄球菌败血症增 多 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 n近年来肠球菌感染增多 n真菌败血症增多 90年代院内感染 占第4位 为80年代的2 4倍 9 入侵途径入侵途径 血管导管 静脉 动脉 皮肤软组织金葡菌 表葡菌 外科手术部位 呼吸道 呼吸系肺炎链球菌 胃肠道 泌尿生殖道肠球菌属 泌尿生殖道 胃肠道大肠埃希菌 呼吸系 泌尿生殖道铜绿假单胞菌 胃肠道 腹腔 胆系等肺克 肠杆菌科 不动杆菌 腹腔 盆腔厌氧菌 肺部真菌 10 发病及诱因 发病及诱因 1 1 n发病处所 n院内 院外病原菌不同 n院内 不同科
6、病室不同 n病室内流行菌株因时而异 n免疫功能缺陷 n常见粒细胞缺乏症 nANC 500 mm3以下者 BSI发病明显 n急性白血病及恶性肿瘤化疗后 骨髓移植术后 n各种大手术开展 心血管等 皮质激素 广 谱抗生素 烧伤创面 气管插管 切开 静脉 导管 肝硬化 糖尿病等 11 发病及诱因 发病及诱因 2 2 n静脉导管留置 n医院耐药葡萄球菌感染重要因素 MRS n导尿管留置 n大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 n机械通气 n假单胞菌属 不动杆菌 沙雷菌属等GNB n静脉输液等 n肾上腺皮质激素 n真菌败血症 n广谱抗生素 12 败血症的主要病原菌及其伴随情况败血症的主要病原菌及其伴随情况 病原 感染
7、源及可能的入侵 途径 发病场所备注 表葡等凝固酶 阴性葡萄球菌 静脉留置导管 体内 人工装置 医院 医院内获得者多为 甲氧西林耐药株 金葡菌 外科伤口 蜂窝织炎 疖 烧伤创面感染 医院或社区 医院内获得者多为 甲氧西林耐药株 肠球菌属 尿路感染 留置导尿 管 腹膜透析伴腹膜 炎 泌尿生殖系统手 术或操作后 医院或社区 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 13 败血症的主要病原菌及其伴随情况败血症的主要病原菌及其伴随情况 病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注 大肠埃希菌 尿路感染 腹腔 胆道感染 生殖系 统感染 社区多于医院 肺炎克雷伯菌等 克雷伯菌属 下呼吸道感染 腹腔 胆道感染 医院多于社区
8、 医院感染者 耐药程度高 肠杆菌属 柠檬 酸菌属 沙雷菌 属等肠杆菌科 下呼吸道感染 人工呼吸装置 泌尿 生殖系统 腹腔 胆道感染 医院多于社区 医院感染者 耐药程度高 不动杆菌属 铜 绿假单胞菌 医院获得肺炎 人工呼吸装置 复杂 性尿感 留置导尿管 烧伤创面感染 医院 脆弱拟杆菌 腹腔 盆腔感染 社区或医院 念珠菌属 免疫缺陷 如中性粒细胞减少 广 谱抗菌药物 免疫抑制剂应用 静脉 留置导管 严重烧伤创面感染 医院 14 血流感染的诊断血流感染的诊断 n临床毒血症表现 n畏寒 寒战 发热及毒血症状 n诱因或原发灶的存在可辅助诊断 n病原菌种类需血培养证实 n尽早留取血标本 投予抗菌药前即应留
9、取 连续3次 每次至少10ml 30ml 间 隔1h 疑有厌氧菌 真菌送特殊有关培养 15 血培养阳性者的临床意义血培养阳性者的临床意义 n n 下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性90 90 考虑血流感染考虑血流感染 n肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌 n n 下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性 5 5 考虑血流感染考虑血流感染 n棒状杆菌 座疮丙酸杆菌 n肠球菌阳性约78 n草绿色链球菌约38 n凝固酶阴性葡萄球菌15 16 血培养阳性者的临床意义血培养阳性者的临床意义 n n 血培养符合下列情况者考虑污染 血培养符合下列情况者考虑污染 n仅从单一血培养标本中获
10、该菌 n患者并无血管内留置导管或其他植入装置 n原有感染类型并不像由该菌所引起 n n 血流感染的病原菌诊断 血流感染的病原菌诊断 n两次血培养获同一病原菌 n或血培养结果与脓液 胸 腹水等标本结果为 同一种病原菌 17 血流感染的预后血流感染的预后 n细菌种类 肺球 溶链病死率较低 肠球菌高 15 35 n肠杆菌科 除大肠杆菌外 较高 不动杆菌 铜绿及其他假单胞 MRSA可达30 45 或更 高的病死率 真菌40 67 n复数菌高于单一细菌 n感染场所 院内高于院外 n原发疾病严重者高 n原发灶不明者高 n已接受药物治疗过程中发病者病死率高 18 血流感染治疗原则血流感染治疗原则 n及早进行
11、病原学检查 在给予抗菌药物治疗前应留取 血液及其他相关标本送培养 并尽早开始抗菌药物的 经验治疗 获病原菌后进行药敏试验 按药敏试验结 果调整用药 n抗菌药物可单用 亦可联合用药 但在铜绿假单胞菌 肠球菌等败血症时需联合用药 疗程一般需用药至 体温恢复正常后7 10天 有迁徙病灶者需更长 直 至病灶消失 必要时尚需配合外科引流或扩创等措施 n治疗初始阶段需静脉给药 以保证疗效 病情稳定后 可改为口服或肌注 19 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 n多继发于严重原发疾病 血液病 肿瘤 肝硬化等病情危重 多系院内感染 n伴中毒性休克者25 40 n菌株之间药敏差异大 药物选用个体化 n复数菌感
12、染病例预后差 n部分病例伴DIC 20 大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症 n广谱青霉素类联合氨基糖苷类 n头孢菌素类联合氨基糖苷类 n第三代头孢菌素及其他 内酰胺类可单独应用 n 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合剂 n氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用 21 克雷伯菌属克雷伯菌属 n头孢菌素类 氨基糖苷类 n第三代头孢菌素及其它 内酰胺类可单用 n广谱青霉素类 氨基糖苷类根据药敏 n 内酰胺类 酶抑制剂合剂根据药敏 n碳青霉烯类适用于产ESBL菌株 22 铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染 n哌拉西林 阿米卡星等 n头孢他啶或头孢哌酮 阿米卡星等 n环丙沙星注射剂 阿米卡星等 nTi
13、mentin 替卡西林 克拉维酸 阿米卡星等 n碳青霉烯类 23 葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症 n n 甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌 n首选苯唑西林或氯唑西林 n对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉 克林霉 素或磷霉素 n n 耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌 n首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素 亦可联 合利福平 n可选药物有替考拉宁 SMZ TMP 依据药敏 n磷霉素 利福平可能有效 但必须联合用药以防耐 药性发生 nMRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效 24 肠球菌败血症肠球菌败血症 n首选氨苄西林或青霉素 常需联合氨基糖苷类 n氨苄西林 n耐药肠球菌株予以万古霉素
14、 利福平 利奈唑 胺 奎奴普丁 达福普丁 25 肺炎链球菌败血症肺炎链球菌败血症 n青霉素现敏感株 MIC 0 1mg L n大剂量青霉素或氨苄西林 n低度耐药或中介株 1mg L MIC 0 1mg L n头孢曲松或头孢噻肟 n不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素 1000万u d 或氨苄西林 阿莫西林 n亚胺培南 头孢吡肟 头孢呋辛亦有效 n新氟喹诺酮类亦具良好作用 n高度耐药株 MIC 2mg L n万古霉素 利福平或新氟喹诺酮类 n新氟喹诺酮类体外有效 26 链球菌属败血症链球菌属败血症 n草绿色链球菌 n青霉素联合氨基糖苷类 n青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素 n青霉素
15、耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺 nA B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感 但B组的敏感性略差 nA组溶血性链球菌感染时可单用青霉素 头 孢唑啉 红霉素或克林霉素 nB组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类 27 静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症 n常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS n治疗选用万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 替换药品为利奈唑胺 n如为免疫功能缺陷患者 如烧伤或粒细胞缺乏者 除上述病原外 尚有假单胞菌属 肠杆菌科细菌 杰氏棒状杆菌 曲霉和根霉菌 n治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP Pen 亚胺培南 3rd头孢 APAG 28 真菌性败血症真菌性败血症 n常继发于
16、严重原发病 免疫功能低下 临床表现易为原发病所掩盖 不宜早期 诊断 n选用药物 两性霉素B 氟胞嘧啶 咪康 唑注射剂 氟康唑注射剂 29 厌氧菌败血症厌氧菌败血症 n脆弱类杆菌所致多见 临床表现与需氧菌所致不 易区别 及早送厌氧菌培养 寻找病灶 引流 清除改变 厌氧环境 n选用药物 甲硝唑 氯霉素 克林霉素 注射剂 头孢西丁 亚胺培南 n混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染 30 几种特殊情况下败血症几种特殊情况下败血症 n n 严重烧伤后败血症严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡 铜绿假单孢菌 肠杆菌科 真菌多见 常可 二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 n n 新生儿败血症新生儿败血症 入侵门户多 免疫防御功能差 易发病 临床表现不典型 可无发热 病原菌以金葡 表葡 B组链 大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM n免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见 或医 院内高度耐药菌 葡球 G b 真菌多见 选用相应药物 31 血流感染的病原治疗血流感染的病原治疗 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可
