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1、 谈建立骨科手术临床路径的意义谈建立骨科手术临床路径的意义 第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院 关节外科关节外科 杨杨 柳柳 规范筑就VTE防护之城 1 1 主要内容主要内容 临床路径的建立临床路径的建立 抗凝流程的建立抗凝流程的建立 规范建立的意义规范建立的意义 2 2 我科临床路径时间表我科临床路径时间表 2006年 2009年 2004年开始建立 我科临床路径初步建立 卫生部发布 3 3 规范临床路径初衷规范临床路径初衷 以产业化思路指导科室工作以产业化思路指导科室工作 量产的必须前提是高效 量产的必须前提是高效 优化的工作路径在不优化的工作路径在不 断的临床实践重复中 习
2、断的临床实践重复中 习 惯成自然 实现医师工作惯成自然 实现医师工作 的高效性 的高效性 标准化是高效的必由之路 标准化是高效的必由之路 遴选出关节置换病人管理的遴选出关节置换病人管理的 关键点予以重点关注 其余关键点予以重点关注 其余 环节则按照处置标准环节执环节则按照处置标准环节执 行 只有实现标准化 才能行 只有实现标准化 才能 井然有序 重点突出 全局井然有序 重点突出 全局 兼顾的管理好关节置换病人兼顾的管理好关节置换病人 4 4 规范临床路径初衷规范临床路径初衷 规范化是对标准化方案的规范化是对标准化方案的 落实和改进的客观体现 落实和改进的客观体现 是对标准化方案进行质量是对标准
3、化方案进行质量 控制的基础 拟定的方案控制的基础 拟定的方案 如何实施 实施效果反馈如何实施 实施效果反馈 在临床工作中都需要形成在临床工作中都需要形成 规范化的文本和指标 规范化的文本和指标 控制关键的质量环节 才控制关键的质量环节 才 能真正将高效实现的量产能真正将高效实现的量产 牢固控制在优质的生命线牢固控制在优质的生命线 上 重点对实现流程的可上 重点对实现流程的可 操作性设计中面临的技术操作性设计中面临的技术 性难点进行反复讨论 确性难点进行反复讨论 确 保流程中的每一个细节能保流程中的每一个细节能 够得以实施 够得以实施 5 5 外侧副韧带股骨止点滑动截骨术外侧副韧带股骨止点滑动截
4、骨术 6 6 严重屈曲挛缩畸形严重屈曲挛缩畸形 术前屈曲挛缩 术后1周 7 7 男性男性 24 24岁岁 小粗隆下短缩截骨小粗隆下短缩截骨2 3cm2 3cm 双侧短缩7 6cm 术后3月随访 8 8 术后术后3 3月随访月随访 9 9 双侧髋臼重建 非股骨短缩截骨全髋关节置换 术后3年随访 1010 20022002年年1111月因右侧股骨骨巨细胞瘤行月因右侧股骨骨巨细胞瘤行THRTHR 2010年3月随访 23cm 1111 术后7年功能状况 1212 临床路径的建立临床路径的建立 量产 高效 标准 修正 规范 术前 术后六月 1313 临床路径的基本内容临床路径的基本内容 n n 关节置
5、换术的适应症与禁忌症 髋关节置换术的适应症与禁忌症 髋 膝膝 n n 术前物理检查与模板化病历术前物理检查与模板化病历 n n 术前计划 术前计划 常规实验室化验项目常规实验室化验项目 辅助检查项目辅助检查项目 术前 病史询问术前 病史询问 X X片模板测量片模板测量 n n 术前准备术前准备 n n 术后医嘱术后医嘱 n n 复查项目复查项目 n n 功能锻炼功能锻炼 n n 出院安排出院安排 n n 随访计划随访计划 1414 特点特点 路径化操作图表 在路径化操作图表 在 关键节点处充分考虑关键节点处充分考虑 可能发生的情况 并可能发生的情况 并 指向解决路径 简洁指向解决路径 简洁 明
6、了 强调可操作性明了 强调可操作性 量化评价指标 量化评价指标 红红 绿灯绿灯 判断简明扼要判断简明扼要 女性 51岁 1515 实践改进科室学习 1 类风湿性关节炎 2 老龄股骨颈骨折 3 TKA骨性关节炎 4 DDH创伤性关节炎 5 THR股骨头缺血坏 死 病种区分 临床路径的实现途径临床路径的实现途径 1 制做专业幻灯片 2 周二晨全科学习 3 掌握 才能收治病人 实践是检验的金标准 1616 2009新增 对于患侧肢体短 缩超过2cm的全 髋关节置换患者 术前体位使用特 制会阴部挡板 对于70岁以上患 者术前常规检查动 脉血气分析 2009年9月 关节置换术后抗凝 治疗规范化流程 17
7、17 转入转入ICUICU后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗 后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗 氧合功能逐渐恢复 术后氧合功能逐渐恢复 术后1414小时血气分析 小时血气分析 3L 3L 分 氧分压分 氧分压81mmHg81mmHg饱和度饱和度97 97 女性患者 女性患者 7373岁岁 左侧股骨颈骨折行 左侧股骨颈骨折行THRTHR 术前检查心肺功能良好术前检查心肺功能良好 术后2小时出现患者氧饱和度降低 吸氧5 10L 分 氧分压63 7 73 7mmHg之间 氧合 指数介于100 200 FDP 强阳性 D二聚体 4415ug L 肺栓塞肺栓塞 隐匿隐匿 全程生命体征平稳 无胸闷气促 无突
8、发胸痛 心 电图 胸片未见明显异常 术后予以规范化抗凝 1818 术后术后4848小时小时CTCT血管成像结果血管成像结果 右肺动脉主干近肺门处 右上肺动脉近段 上肺动脉主右肺动脉主干近肺门处 右上肺动脉近段 上肺动脉主 干及其远端分支管腔充盈缺损 左脉干及其分支管腔可干及其远端分支管腔充盈缺损 左脉干及其分支管腔可 疑充盈缺损疑充盈缺损 1919 抗凝抗凝5 5周后周后CTACTA血管成像结果血管成像结果 术后术后5 5周复诊周复诊 患者无不适主诉患者无不适主诉 CTACTA显示显示 右肺动脉主干右肺动脉主干 右上肺动脉近段及右上肺动脉近段及 其远端分支管腔充其远端分支管腔充 盈良好盈良好
9、栓塞部位栓塞部位 实现再通实现再通 2020 问题一问题一 n n 当今外科医生最大的困扰是什么 当今外科医生最大的困扰是什么 医疗纠纷 医疗纠纷 导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么 导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么 并发症 功能不满意并发症 功能不满意 致残致残 致死致死 2121 问题二问题二 人工关节置换术后最常见的并发症是什么 人工关节置换术后最常见的并发症是什么 答 下肢深静脉血栓形成 答 下肢深静脉血栓形成 n n 人工关节置换术后最严重的并发症是什么 人工关节置换术后最严重的并发症是什么 答 术后死亡 答 术后死亡 n n 导致关节置换术后死亡的常见原因是什么 导致关节置换术后死亡
10、的常见原因是什么 答 肺栓塞与心脑血管意外 答 肺栓塞与心脑血管意外 2222 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE的发生率的发生率 THRTHR42 5742 5718 3618 360 9 28 00 9 28 00 1 2 00 1 2 0 TKRTKR41 8541 855 225 221 5 10 01 5 10 00 1 1 70 1 1 7 HFHF46 6046 6023 3023 303 0 11 03 0 11 00 3 7 50 3 7 5 手术方法手术方法 DVTDVTPTEPTE 总发生率总发生
11、率 下肢下肢 近端发生率近端发生率 总发生率总发生率致命性发生率致命性发生率 2323 临床 需要 循证 医学 支持 自我保护 指南 建议 26 为什么术后要规范预防VTE 2424 预防措施预防措施 n n 基本预防基本预防 手术及相关操作手术及相关操作 基础病变基础病变 围手术期补液和药物应用围手术期补液和药物应用 n n 物理预防物理预防 n n 药物预防药物预防 2525 抗凝药物抗凝药物 n n 肝素肝素 n n 低分子肝素低分子肝素 n n Vit K Vit K 拮抗剂拮抗剂 n n XaXa因子抑制剂因子抑制剂 2626 普通肝素及低分子肝素普通肝素及低分子肝素 n n 肝素治
12、疗窗窄 使用时应高度重视以下问题肝素治疗窗窄 使用时应高度重视以下问题 活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间 APTT APTT 异常 监测 异常 监测 肝素诱发血小板减少症 监测 停肝素 补充血小板肝素诱发血小板减少症 监测 停肝素 补充血小板 长期应用导致骨质疏松 围手术期 长期应用导致骨质疏松 围手术期 n n 肝素及低分子肝素的使用肝素及低分子肝素的使用 长期应用导致骨质疏松 围手术期长期应用导致骨质疏松 围手术期 根据体重调整剂量 皮下注射根据体重调整剂量 皮下注射 术后术后12 24h12 24h开始开始200U kg200U kg 1 1 日或日或120U kg120U kg
13、 2 2 日日 2727 Vit K Vit K 拮抗剂 华法林 拮抗剂 华法林 n n 1 31 3日 日 3 4mg 3 4mg 日日 n n 3 3日后 日后 2 5 5mg 2 5 5mg 日日 n n 定期监测定期监测PTPT 使 使INRINR在在2 0 2 52 0 2 5 勿超过 勿超过 3 03 0 停药 停药 VIT K1VIT K1注射 血浆制品 注射 血浆制品 2828 药物类型 给药途径 Alban Eur J Clin Invest 2005 35 suppl 1 12 注射时疼痛且 不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱 导的血小板减 少症 出血发生率高 长
14、期应用有导 致骨质疏松的 风险 治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物 食 物之间存在相互 作用 注射时疼痛且 不方便 能引起肝素诱 导的血小板减 少症 长期应用有导 致骨质疏松的 风险 长期抗凝治疗 者需换用华法 林 注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换 用华法林 可能增加大出血风险 现有抗凝药物存在临床使用局限性 诸多临床局限性 普通肝素普通肝素维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂 肠道外给药肠道外给药口服口服肠道外给药肠道外给药肠道外给药肠道外给药 1930s1980s1950s2002 临床需要新型 口服的抗凝药物
15、 2929 拜瑞妥产品说明书 无需调整剂量 10mg 一日一次 无需注射 口服 不受食物影响 无需常规凝血功能监测 起效快 给药2 4小时血药浓度达峰 特点 生物利用度高 10mg 80 100 预防TKR或THR术后VTE 的疗效显著优于依诺肝素 安全性与依诺肝素相当 21 2009年 利伐沙班上市 3030 利伐沙班 术后6 10小时 如伤口已止血 首次给药 10mg od 髋关节置换手术 患者 5周 膝关节置换手术 患者 2周 酮康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 HIV蛋白酶 抑制剂 利托那韦 等全身用药时合用 氟康唑 强效CYP3A4诱导剂 圣约翰草 苯妥英 卡马西 平 苯巴比妥 利
16、福平 非甾体抗炎药 包括乙酰水杨酸 血小板聚集抑制剂 其他抗凝药物 慎联用 使用过量 推迟下次给药时间或终止 平均终末 半衰期为 7 11h 对症治疗 机械性压迫 外科手术 补液 输血 如发生无法控制 危及生命的出血 基于有限临床数据建议 给予重组因子 VIIa 1 中度肾损害 CrCL 30 49ml min 且 合并使用可以升高拜瑞妥血药浓度的 其他药物时 参照不推荐联合用药 2 重度肾损害 CrCL 15 29mL min 3中度肝损害 Child Pugh B类 的肝硬 化患者 且不伴有凝血异常 1 伴凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 2 肾肌酐清除率 Ccr ml min 15mL min 男性 Ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 Scr umol L 女性 0 85 以上数据 3 活动性出血 4 凝血异常 以手术标准判断 5 孕妇及哺乳期 6 年龄 18岁 7 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 肝功评 分 Child Pugh B 7 9 C 10 15分 异常程度记分 123 肝性脑病无1 23 4 腹水无轻中度以上 血清胆红素 mol L 34 234
