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1、社区获得性呼吸道感染的热点问题 1 社区获得性呼吸道感染病原学特点 致病菌耐药性热点问题 2 检出率 肺炎链 球菌 克雷 伯菌 流感嗜 血杆菌 铜绿 假单 胞菌 金黄色葡 萄球菌 卡他 莫拉 菌 非典 型病 原体 1 Song JH et al International Journal of Antimicrobial agents 2008 31 107 114 一项来自亚太地区的研究表明 肺炎链球菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌 近年来随着检测手段的提高 非典型病原体亦是社区获得性呼吸道 感染的常见致病菌之一 3 N 126 N 126 N 63 N 63N 56N 56N 40N
2、40N 62N 62 2 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 阳性率 一项自2003年 2004年我国7个城市12个研究中心 对665例CAP患者病原体监测结果 肺炎链球菌和肺炎支原体是主要致病菌 4 欧洲一项回顾性研究评价了1511例CAP患者病原学研究结果 1996 2001年 共计610例患者有病原学证据可供评价 其中细菌 非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体 混合感染和 化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据 主要包括肺炎衣原体 肺炎支原体 军团菌属 呼吸道病毒 3 Roux A et al Eur Respir J 2006 27 795 800 5 混合感
3、染在我国CAP中占重要地位 细菌合并非典型病原体细菌合并非典型病原体 混合感染占混合感染占10 2 2 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 共入组共入组665665例病人 其中完成非典型致病原检测的为例病人 其中完成非典型致病原检测的为610610例例 故故 CAPCAP致病原谱分析在致病原谱分析在610610例样本中计算例样本中计算 6 混合感染率 细菌学诊断方法检测 混合感染占4 细菌学诊断方法和血清学方法 15 38 其中细菌合并 非典型病原体 病毒感染多见 前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异 英国为28 在肺炎链球菌感染患者中约47 存在其它致病 菌感染
4、我国为11 5 以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 混合感染常常被低估 4 王辉 中国实用内科杂志 2009 29 8 772 775 7 5 Gutierrez F et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005 24 377 383 同年龄段老 年CAP患者 死亡率约6 8 肺炎链球菌肺炎衣原体 肺链和肺炎衣 原体混合感染 得到充分治疗患者比例 50 40 30 20 10 0 住院天数 天 6 Kauppinen MT et al Thorax 1996 51 185 9 n 13n 25 13 13 9 25 n 9 9 肺炎链球菌和非典型病原体
5、是我国社区呼吸道感染常见的致 病菌 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位 并且常常被低 估 以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 混合感染如未给予充分治疗 往往会延长住院时间 增加死 亡率 10 社区获得性呼吸道感染病原学特点 致病菌耐药性的热点问题 肺炎链球菌 肺炎支原体 11 耐药率 7 王辉等 中华抗感染化疗杂志 2001 1 3 8 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 3 155 160 9 王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 877 10 王辉等 中华检验医学杂志 2007 30 11 1242 1247 热点问题1 我国肺炎链球菌对青霉素耐药较高 12
6、 肺 炎 链 球 菌 敏 感 率 11 孙宏莉等 中国感染与化疗杂志 2009年2期 152株肺链 14株来自血液 10株其他 余自呼吸道标本 内酰胺交叉耐药问题 大环内酯敏感率极低 13 病死率 PSSP PNSPPSSP PISPPSSPPRSP 222 1140361 2290142 707361 229080 433356 2275 12 Tleyjeh et al CID 2006 42 15 March 778 797 PNSP肺炎组病死率为19 4 PSSP肺炎组病死率为15 7 一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性 对照分析研究 研究数据来自一项旨在评估
7、青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性 对照分析研究 研究数据来自Medline Medline 截至截至20052005年年 前公开发表于各种语言杂志的文献 指南等 总计前公开发表于各种语言杂志的文献 指南等 总计1010项大型研究涉及项大型研究涉及34303430例患者例患者 大多数均为住院患者大多数均为住院患者 14 住院天数 天 13 Ruhe J et al CID 2003 36 1132 8 13 Ruhe J et al CID 2003 36 1132 8 P P 0 001 0 001 P P 0 290 0 290 一项自一项自19961996年年1 1月月 2
8、001 2001年年1010月开展的回顾性对照研究 目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床疗效 月开展的回顾性对照研究 目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床疗效 入选患者为入选患者为303303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者 此结果为分析各抗菌药物组治疗例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者 此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSPPNSP或或PSSPPSSP所致感染患所致感染患 者的住院天数者的住院天数 15 社区获得性呼吸道感染病原学特点 致病菌耐药性的热点问题 肺炎链球菌 肺炎支原体 16 2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库
9、CAP患者数据 Louisville大学感染性疾病数据库 1996 2004年 4337例 CAPO 社区获得性肺炎组织 2001 2006年 2878例 对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分 析 14 Arnold FW et al AJRCCM 2007 175 1086 93 热点问题2 CAP初始治疗是否应覆盖非典型病原体 17 时间 天 住院时间 获得临床稳定用时间 P 0 001P 0 01 不覆盖非典型病原体将显著增加患 者住院时间及获得临床稳定时间 百分比 CAP相关死亡率总体死亡率 P 20 28 临床实验室已经能够从鼻咽拭子 痰和中耳流出液中 培养
10、分离出肺炎支原体 偶尔也可以从其他感染部位 获得的标本中培养 肺炎支原体的培养比较困难 需要专门的培养基和培 养技术 并且孵育时间长达4周 肺炎支原体培养的敏感性低 一旦培养阳性 其特异 性是100 多用于科研 29 PCR扩增肺炎支原体P1粘附蛋白 标本可来自体液如如胸腔积液 关节液 鼻咽拭 子等 可同时检测肺支及对大环内酯类的耐药点突变 18 赵季文等 支原体学 第2版 30 既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原 体敏感性高 无耐药菌株产生 因此 临床考虑 非典型病原体感染时 多选择大环内酯类治疗 但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进 国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯
11、高度耐药的肺炎支原体 氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌 活性 尚未发现肺炎支原体的耐药菌株 热点问题4 肺炎支原体的耐药性 15 呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2009 33 9 643 645 31 我国北京 上海两家医院 儿童呼吸道感染患者中肺炎 支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80 肺炎支原体耐药率 德国 法国 日本 上海 北京 15 呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 19 Deli Xin et al ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY 2009 53 5 2158 21
12、59 20 Yang Liu et al Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2010 67 355 358 32 2010年曹彬等发表在CID上的 关于肺炎支原体最新的研究进 展 成为临床关注的热点 在356例成人患者中共分离到 67株肺炎支原体 69 46株 肺炎支原体对于红 霉素耐药 MIC值 32 g mL 我国成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高 21 Bin Cao et al Clinical Infectious Diseases 2010 51 2 189 94 33 对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的 肺炎
13、支原体肺炎患者 应考虑大环内酯耐药菌株 感染的可能 建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素 来自成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识的建议 15 呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 临床如何判断大环内酯耐药肺炎支原体感染 34 肺炎支原体对大环内酯类耐药与23S rRNA 突变密切相关 耐药机制主要包括 A2063G A2064G A2063T突变 其中 A2063G A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关 全新的突变 A2063T与红霉素中等耐药相关 热点问题5 肺炎支原体对不同元环的大环内酯类是否均耐药 突变菌株数 A2063GA2064GA2063
14、T 21 Bin Cao et al Clinical Infectious Diseases 2010 51 2 189 94 我国肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制 35 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率 抗菌抗菌药药药药物物MIC MIC g mL g mL 突突变变变变株株 A2063G 41 A2063G 41株株突突变变变变株株 A2064G 4 A2064G 4株株突突变变变变株株 A2063T 1 A2063T 1株株 红红红红霉素霉素128 256128 2562562563232 克拉霉素克拉霉素64 25664 2562562561616 阿奇霉素阿奇霉素2 322
15、 324 84 80 0640 064 环环环环丙沙星丙沙星0 125 10 125 10 50 50 50 5 左氧氟沙星左氧氟沙星0 125 20 125 20 5 0 250 5 0 250 250 25 莫西沙星莫西沙星 0 008 0 0320 008 0 0320 0320 0320 0320 032 加替沙星加替沙星0 016 0 0640 016 0 0640 016 0 0640 016 0 0640 0640 064 四四环环环环素素0 032 0 50 032 0 50 125 0 250 125 0 250 250 25 米米诺环诺环诺环诺环 素素0 016 0 50
16、016 0 50 064 0 1250 064 0 1250 250 25 14环 15环 21 Bin Cao et al Clinical Infectious Diseases 2010 51 2 189 94 36 日本临床研究结果显示 大环内酯类治疗耐药肺 炎支原体感染退热时间显著延长 22 Antimicrob Agents Chemother 2006 50 709 712 热点问题6 耐药肺炎支原体对临床疗效有影响吗 MR 大环内酯类耐药 n 11 MS 大环内酯类敏感 n 26 37 大环内酯类耐药 红霉素 肺炎支原体感染患者的 发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者 初始使用抗菌药物后发热时间 天 大环内酯类敏感肺炎支原体 大环内酯类耐药肺炎支原体 2 5 1 75 4 P 0 043 我国调查结果 大环内酯类耐药肺炎支原体 显著延长患者发热时间 21 Bin Cao et al Clinical Infectious Diseases 2010 51 2 189 94 38 大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间 长于敏感肺炎支原体感
