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1、 儿童社区获得性肺炎 临床诊治思路及策略 1 主要内容 概述 临床诊断依据 诊疗场所的选择 诊断性检查 抗感染治疗 出院标准 预防 2 全球儿童肺炎状况 WHO 儿童肺炎 全球每年有1 550 000 00 例 死于肺炎 全球每年有 2 000 000 例 年龄 5岁儿童的主要原因 占 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 胸片显示肺内浸润影或间质改变 伴或不伴胸腔积液 如果临床高度怀疑肺炎 CR正常 可行CT检查 或24 48小时后 复查胸片 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 5 CAP患儿住院指征 当出现下列情况时 患儿需入院治疗 中至重度CAP
2、患儿 如 呼吸窘迫 低氧血症 外周血氧饱和度SpO2 90 海平面 年龄 3 6月的婴儿 怀疑细菌性CAP 毒性强的致病菌导致的CAP 如CA MRSA 家中监护有问题 治疗依从性差 或不能定期随访的患儿 Bradley HS et al Clin Infect Dis 2011 53 7 e25 76 6 CAP患儿住院指征 具备备下列1项项的患儿可收入院治疗疗 几乎都是重度CAP 呼吸空气条件下 SaO2 0 92 海平面 或 0 90 高原 或有中心性紫绀 呼吸空气条件下 RR 70次 分 婴儿 50次 分 年长儿 除外发热 哭吵等影响 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 间歇性呼吸暂停 呼
3、吸呻吟 持续高热3 5天不退 或有先天性心脏病 支气管发育不良 呼吸道畸形 重度贫血 重度营养不良等基础疾病者 影像学证实 双侧或多肺叶受累或肺叶实变 并肺不张 胸腔积液或短期内病变进 展者 拒食或有脱水征 家庭不能提供适当观察和监护 条件 或2个月龄以下CAP患儿 轻轻度CAP患者可在门诊门诊 家中治疗疗 当治疗疗48小时时无效 有高热热不退等情况时时 应应及 时时入院治疗疗 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 7 CAP患儿呼吸窘迫标准 l呼吸急促 呼吸频率改变 0 2月 60 次 分 2 12月 50 次 分 1 5岁 40 次 分 5岁 30 次 分 l呼吸
4、困难 临床症状体征变化 三凹症 呻吟 鼻翼煽动 呼吸暂停 意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度不同年龄段儿童的呼吸 频率 呼吸暂停 呼吸用力 吸气性凹陷 呼吸困难 吸呻吟 鼻扇 PaO2 FiO26分 pediatric early warning score 精神状态改变 低血压 有渗出液 合并症 如HgbSS 免疫抑制 免疫缺陷 不明原因的代谢性酸中毒 Bradley HS et al Clin Infect Dis 2011 53 7 e25 76 9 CAP患儿严重程度分级 轻度中度重度极重度 一般情况好差 紫绀无有 呼吸频率正常快 超出正常范围 辅助呼吸 呻吟 鼻翼 三凹 无无 X 线
5、检查肺浸润范围 1 3的肺 2 3的肺 胸膜腔积液无可检测到 SpO2 96 90 C 反应蛋白 mg dL 15 中性粒细胞 婴儿4000 800010000 学龄前儿童2500 550010000 学龄期儿童3000 500010000 标准上述所有情况都 存在 轻到重度 之间 以上任何一种情况出 现时 循环系统衰竭或需建立 人工气道 Uehara S et al Pediatrics International 2011 53 264 276 10 CAP患儿严重程度分级 年龄期轻度CAP重度CAP 婴幼儿 腋温 38 5 呼吸增快 但 70次 min 正常进食 腋温 38 5 RR 7
6、0次 min 除发热 哭吵等 因素影响 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸 呻吟 拒食 年长儿 腋温 38 5 呼吸增快 但 50次 min 无脱水征象 腋温 38 5 RR 70次 min 除发热 哭吵等 因素影响 鼻扇 紫绀 呼吸呻 吟 有脱水征象 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 11 诊断性检查 门诊CAP患儿需作血细胞检测 X线胸片检查 无需常规进行 血培养 住院CAP患儿除病原学检测 痰培养 血 尿抗原 需作血 细胞 血液生化 脉氧仪测定氧饱和度或测定动脉血气 中重 度CAP患儿 伴有并发症者 应进行血培养检查 急性反应标志物 C反应蛋白
7、 CRP 虽然不能区分细菌与非细菌性感染 但能 反映疾病的临床过程 可作为肺炎严重度和病情预测指标 降钙素 PCT 原测定有助于区别感染与非感染以及估计预后 联合CRP及PCT检测科提高肺部感染诊断率 Bradley HS et al Clin Infect Dis 2011 53 7 e25 76 12 CAP患儿病原体分布情况 细菌 肺炎支原体 衣原体和病毒是CAP常见致病菌 其中29 3 的CAP病原 菌不明确 不能排出非典型病原体 非典型 混合 不明确 的CAP病原体高达53 7 Uehara S et al Pediatrics International 2011 53 264 2
8、76 13 不同年龄组CAP病原 年龄常见病原体少见病原体 出生 20天细菌 大肠埃希氏菌 B族 链球菌 细菌 厌氧菌 D族链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球 菌 病毒 单纯疱疹病毒 巨细 胞病毒 3周 3个月细菌 肺炎链球菌 大肠埃 希氏菌 细菌 百日咳杆菌 非发酵 革兰阴性菌 b型和不定型 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体病毒 巨细胞病毒 人类偏 肺病毒 病毒 呼吸道合胞病毒 副 流感病毒1 2 3 流感病毒 腺病毒 病毒 巨细胞病毒 人类偏 肺病毒 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 9014 不同年龄组CAP病原 年龄常见病原体少见病原体 4个月
9、5岁细菌 肺炎链球菌 b型流感嗜血杆 菌 细菌 卡他莫拉菌 结核分枝杆 菌 奈瑟脑膜炎球菌 金黄色葡 萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 副流感病毒1 2 3 流感病毒 警惕人 禽流感病毒 腺病毒 病毒 水痘 带状疱疹病毒 人 类偏肺病毒 冠状病毒 警惕 SARS病毒 5岁 青少年细菌 肺炎链球菌细菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团 菌 结核分枝杆菌 金黄色葡萄 球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体病毒 鼻病毒 流感病毒 警惕 人禽流感病毒 副流感病毒 EB病毒 腺病毒 呼吸道合胞 病毒 水痘 带状疱疹病毒 冠 状病毒 警惕SARS病毒 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45
10、 2 83 90 15 CAP患儿抗感染治疗 新 生 儿 B族链球菌 大肠埃希氏菌和肠道菌群 婴儿 5岁 病毒 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 6 岁儿 肺炎支原体 衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 在明确病原体之前应经验 性治疗 肺炎支原体检出率随年龄增长而增加 年龄 6岁 无排痰性咳嗽的患儿 应考虑支原体感染 应首选大环内酯类 如阿奇霉素 抗菌药物治疗 Uehara S et al Pediatrics International 2011 53 264 276 16 CAP患儿经验性抗感染治疗 严重程度2个月 5岁 6岁 门诊患儿轻度阿莫西林 克拉维酸或 舒他西林 或广谱头孢烯 大
11、环内酯类 或 四环素 入院患儿中至重度氨苄西林 舒巴坦或 哌拉西林 或广谱头孢烯 氨苄西林 舒巴坦或 哌拉西林 或广谱头孢烯 大环内酯类 或四环素 极重度碳青霉烯类 大环内酯类 Uehara S et al Pediatrics International 2011 53 264 276 17 门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案 年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎 7岁 儿童可选红霉素 强力 霉素 奥司他韦或扎那米韦 年 龄 7岁 或帕拉米韦 奥司他韦 扎那米韦 扎那米韦需在患者知情 的情况下使用 当怀疑为非典型性肺炎时 首选阿奇霉素 而非其他大环内酯类药物 当不能区分细菌性
12、肺炎还是非典型性肺炎时 应选以大环为基础的联合用药方案 阿奇霉素 是治疗的首选药物 Bradley HS et al Clin Infect Dis 2011 53 7 e25 76 18 住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案 怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎 完全接种Hib和SP疫 苗 当地SP对青霉 素耐药率最低 氨苄西林或青霉素替 代 头孢曲松 头孢 噻肟 如怀疑CA MRSA 加万古霉素 或克林霉素 阿奇霉素 内酰胺类 怀疑非典型性肺炎 或 克拉霉素或红霉素 年龄 7岁 多西环素 成熟期的儿童或对大环内 酯类不耐受 左氧氟沙星 奥司他韦或扎那米韦 年龄 7岁 或帕拉米韦 奥司
13、他 韦 扎那米韦 扎那 米韦需在患者知情的 情况下使用 未完全接种Hib SP 疫苗 SP对青霉素 耐药率高 头孢曲松或头孢噻肟 如怀疑CA MRSA 应加万古霉素或克林 霉素替代 左氧氟沙 星 如怀疑CA MRSA 万古霉素或克林 霉素 阿奇霉素 内酰胺类 诊断不确定时 或 克拉霉素或红霉素 年龄 7岁 多西环素 成熟期的儿童或对大环内 酯类不耐受 左氧氟沙星 同上 Hib 乙型流感嗜血杆菌 SP 肺炎链球菌结合疫苗 Bradley HS et al Clin Infect Dis 2011 53 7 e25 76 19 轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案 年龄可能病原体推荐药物 1 3个月
14、患儿警惕沙眼衣原体 病毒 百日咳 杆菌和肺炎链球菌 首选大环内酯类 如阿奇霉素等 4个月 5岁的患儿除了RSA病毒外 主要是肺炎链 球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉 菌 首选阿莫西林或阿莫西林 克拉 维酸 如怀疑早期SA肺炎 应先 考虑口服头孢地尼 备选阿奇霉 素 克拉霉素 5岁 18岁的患儿 主要病原除了肺炎链球菌 卡他 莫拉菌以外 非典型病原体占重 要地位 首选大环内酯类 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 20 重度CAP患儿的经验 性治疗方案 选择抗菌素标准 覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金 黄色 葡萄球菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 重症CAP患儿应住
15、院治疗 在考虑病原菌耐药的情况下 可选择下列 治疗方案静脉给药 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 21 重度CAP患儿的经验 性治疗方案 阿莫西林 克拉维酸 2 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 怀疑肺炎链球菌肺炎 选择苯唑青霉素或氯唑青霉素 万古霉素不作 首选 考虑合并肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎 可联合使用大环内酯类 头 孢曲松 头孢噻肟 指南 诊断支原体 衣原体肺炎时 选用大环内酯类 但非典型性肺 炎发病率高 难以及时检出 且重度CAP临床需要考虑混合感染 22 针对CAP病原体的抗菌治疗 1 不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后
16、应选择针对该 病原菌的抗菌素 病原体抗菌药物 肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素 青霉素中 介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林 青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松 头孢噻 肟 万古霉素 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌首选阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 备选2 3代头孢菌素或新一代大环内酯类类 葡萄球菌 MSSA MSCNS首选苯唑青霉素 氯唑青霉素 备选1 2代头孢菌素 MRSA MRCNS首选万古霉素 或联用利福平 肠杆菌科细菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 变形 杆菌等 不产ESBLs菌 首选头孢他啶 头孢哌酮 替 卡西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦等 产ESBLs菌 首选亚胺培南 美罗培南 帕尼 培南 产AmpC酶者 首选头孢吡肟 儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 9023 针对CAP病原体的抗菌治疗 2 病原体抗菌药物 铜绿假单胞菌 轻度者 首选头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 哌 拉西林 舒巴坦等 危重者 宜联合治疗 可选第3代头孢菌素或碳青霉烯类联 合氟喹诺酮或丁
