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1、急性脾心痛 1 急性胰腺炎 acute pancreatitis AP 是胰腺的急性炎症过程 在不同程度上波及 邻近组织和其他脏器系统 其临床表现为急性起 病 有上腹疼痛 伴有不同程度的腹膜炎体征 常有呕吐 发热 心率加快 白细胞上升 血 尿和腹水淀粉酶升高 中医证名 急性脾心痛 2 急性胰腺炎分类 轻型急性胰腺炎 AP 重症急性胰腺炎 SAP 3 轻型 是指病人可有极轻微的脏器 功能紊乱 没有严重腹膜炎体征和严重 的代谢功能紊乱 临床恢复顺利 重症 是指病人有脏器功能障碍或 衰竭 代谢功能紊乱或出现胰腺坏死 脓肿 假囊肿等局部并发症 病人可出 现腹膜炎体征 皮下瘀斑征等 4 一 病因 一 西
2、医的病因 1 机械性 胆道梗阻 胰管梗阻 十二指肠反流 操作 ERCP 手术 2 代谢性 酒精中毒 甲亢等 以酒精中毒和胆石症为病因者可达80 是急性胰 腺炎发病的两大主因 3 感染性 病毒 如腮腺炎病毒 柯萨基病毒 B 埃可病毒等 5 4 血管性 低血容量休克 结节性多动脉炎等 5 药物性 糖皮质激素 口服避孕药 阿霉素 氢氯 噻嗪等也可引起急性胰腺炎的发作 6 其他病因 肿瘤 包括胰腺癌 壶腹部癌和部分转移 性癌 高脂蛋白血症等 7 特发性 6 急性胰腺炎 是胰腺酶对胰腺自身消化所致的急 性化学性炎症 7 二 发病机制 1 梗阻 共同通道 2 十二指肠液反流 3 酒精中毒 4 胰管梗阻 5
3、 炎症介质学说 8 炎症介质学说 最新急性胰腺炎的发病机制的研究 已由 胰酶消化学说 转至组织介质在急性胰腺炎发病 中的作用上去 1 氧衍生自由基 ODFR 2 血小板活化因子 PAF 3 前列腺素 PGs 4 白三烯 LTs 5 胰血管舒缓素 激肽系统 KKS 6 肿瘤坏死因子 TNF 7 一氧化氮 NO 8 补体 complement 9 三 中医的病因病机 1 胆胰失调 2 饮食不节 3 情志失调 4 蛔虫上扰 气滞 湿阻 火毒 血瘀 10 病性 邪热实证 病位 胰腺 与脾胃 肝胆 小肠相关 11 三 病 理 急性水肿型 约占90 急性出血坏死型 此型少见 死亡率高 12 四 临床表现
4、一 症状 1 腹痛 多呈突然发作 与饱餐和酗酒有关 腹痛 性质为持续性刀割样 腹痛以上腹为多 其次 为右或左上腹 50 病人的腹痛可向左背部放 射 蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解 腹痛 通常可持续48小时 偶可超过一周 13 2 发热 多为中度发热 少数为高热 一般持续3 5天 如发热不退或逐日升高 尤 其持续2 3周以上者 要警惕胰腺脓肿可能 3 恶心 呕吐 是机体对腹痛或胰腺炎症刺 激的一种防御性反射 4 黄疸 由于胆总管梗阻 肝脏损害等情 况致黄疸 不同原因的黄疸持续时间也不一样 14 二 体征 1 轻型病人有腹部的深压痛 但与病人自觉症 状不成比例 重症可出现肌紧张 压痛 反跳 痛等三
5、联征 可局限于左上腹 或全腹部 2 10 一20 的病人可在其上腹部扪及块物 块物常为急性胰腺假性囊肿或脓肿 一般见于 起病后4周或4周以后 3 大多数病人有持续24 96小时的假性肠梗阻 4 重症可出现皮下青紫表现 出现在两肋部者 称为 Grey Tuner征 出现在脐部者 称为 Cullen征 5 其他 气急 胸腹水等 15 三 并发症 1 局部并发症 1 急性液体积聚 发生于急性胰腺炎病程的 早期 2 胰腺坏死 增强CT是目前诊断胰腺坏死的 最佳方法 3 假性囊肿 多见于重症AP 常在发病后3 4周时出现 4 胰腺脓肿 见于重症AP的后期 发生在发 病后4周或4周以后 16 2 全身并发
6、症 通常见于重症AP 1 消化系统 消化道出血 肝功异常 2 循环系统 低血压及休克 心功能不全 或衰竭 3 呼吸系统 呼吸功能不全或衰竭 ARDS 4 泌尿系统 肾功能不全或衰竭 5 代谢异常 低钙血症 高脂血症 高血 糖 慢性胰腺炎和糖尿病 17 6 血液学异常 贫血 DIC 门脉或脾静脉 栓塞 7 神经系统 胰性脑病 表现为神经精神异常 定向力缺乏 精神 混乱 伴有幻想 幻觉 躁狂状态等 8 细菌及真菌感染 9 多器官功能衰竭 重症AP最重要的并发症是MOF 可包括心 功能不全 肾功能不全 呼吸功能不全等 而 ARDS是MOF发生的一个重要因素 18 SIRS 胰腺炎 腹膜炎 败血症等被
7、称为 全身性炎症反应综合征 Systemic inflammatory reaction syndrome SIRS时 体内有大量炎细胞因子及 中性粒细SIRS胞聚集而诱发ARDS 如不 及时识别ARDS 并作相应治疗 则会发 展到 MOF 19 四 辅助检查 1 实验室检查 1 血 尿淀粉酶 起病6小时后 血淀粉酶 500U L 苏氏单位 持续3 5天 12小时后 尿淀粉酶 1000U L 苏氏单位 持续1 2周 2 血象 白细胞总数和分类均增高 3 血钙 血钙 1 75mmol 7mg L 提示病人 预后不良 4 血清正铁血白蛋白 20 2 器械检查 1 心电图 偶有ST段及T波异常 对A
8、P的诊 断无帮助 但有助于炎症程度的判定 2 X线 对有无胸水 肠梗阻有帮助 3 腹部CT 诊断局部并发症的最佳方法 4 B超 可用于有无胆道结石和胰腺水肿 坏死的判断 5 磁共振 MR 判断有无胆胰管梗阻 21 五 疾病严重程度的判定 1 Ranson标准 共11条 1974年提出 1 标准 入院时 年龄 55岁 血糖 11 2mmol L 白细胞 16 0 109 L ALT 250U L LDH350U L 人院后48小时内 血细胞比容下降 10 血钙 2 2mmol L 碱缺失 4mmol BUN上升 5mg 估计失 液量6L PaO2 8kPa 60mmHg 2 判定 3个以下指标阳
9、性为轻症 3个 为病重 5个为预后较差 22 2 Bank wise标准 主要为全身反应指标 共8 条 1981年提出 1 指标 心脏 休克 心动过速 130次 min 心律不齐 心电图异常 呼吸系统 呼 吸困难 肺部有啰音 PaO2 8kPa 60mmHg 急性呼吸窘迫 肾脏 尿量 50ml h 血BUN 或 和 Cr下降 代谢 血钙下降 变化 血液 血红蛋白和血细胞比容下降 DIC 神经系 统 烦躁 神志不清 局部体征 根据体征或 腹穿 有腹腔内出血 肌紧张 重度肠梗阻 腹水 2 判定 有一条以上阳性即为重症 死亡率 50 23 3 APACHE 计分 本法由Knaus等创用 用于计分的指
10、 标有肛温 平均动脉压 心率 呼吸次数 氧分压 kPa 动脉血pH 血钠 mmol L 血钾 mmol L 血肌酐 mol L 血细胞比容 白细胞计数 109 L 等11项 APACHE 计分 8分者 预后不 良 4 用于判定重症AP的CT影像学分级标准 Ranson标准由于没有结合胰腺本身病变 特异性差 因此国内外均建议另外加CT影像学分级 以判别预后 现介绍一种国内建议使用的 CT的分级标准 将胰腺 分为头 体 尾三部分 每部再分为4小分 每小分为 1分 全胰为12分 胰外包括小网膜腔 肠系膜血管根 部 左 右结肠旁沟 左 右肾区 每区1分 如有全 后腹膜分离 再加1分 判定 I级 6分
11、级7一10 分 级11 14分 级 15分 24 五 诊断及鉴别诊断 一 AP的诊断 根据临床表现加实验室检查或 和 器械 检查 诊断思路 是否是急性胰腺炎 是否是重症胰腺炎 是否有并发症 25 二 鉴别诊断 1 胆道疾病 胆源性AP 2 急性胃肠炎 3 消化道溃疡穿孔 4 急性肠梗阻 5 心肌梗塞 26 三 中医辨证分型 1 胆胰湿热 2 热毒炽盛 临床基本证型 肝郁气滞 肝胆湿热 脾胃实热 蛔虫上扰 27 六 治疗 一 轻型 AP以内科治疗为主 1 抑制胰腺分泌 1 禁食 必要时胃肠减压 应持续到腹痛消 失 发热消退 白细胞及血淀粉酶基本正常 拔去胃管 再观察1 2天后可逐步恢复进食 2
12、抗胆碱剂 山莨菪碱 654 2 阿托品 3 H2受体阻断剂 西米替丁 雷尼替丁 4 质子泵抑制剂 奥美拉唑 4 生长抑素及其类似物 施他宁 善宁 28 2 抑制胰酶活性 减少胰酶合成 抑肽酶 加 贝脂 细胞毒药物 3 镇痛 654 2 哌替啶 杜冷丁 肌肉注射 0 1 普鲁卡因静脉滴注 但一般不用吗啡 4 抗生素的应用 胆源性AP可选用氨基糖苷类 喹诺酮类 头孢菌素类及抗厌氧菌药物 其 他病因的轻型AP也可不用 29 二 重症AP 1 内科治疗 1 应用广谱高效抗生素 可选用第三代头孢菌 素或硫霉素类 如泰能 以降低胰腺坏死后感染 2 生长抑素和生长激素联合疗法 3 抗休克 应及时补足血容量
13、4 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 5 糖皮质激素 重要脏器严重并发症可用 6 中药 30 2 减少腹腔内有毒液体 传统方法为手术清 除加引流 目前有试用在腹腔镜下作腹腔灌洗 并获初步成功 3 手术 适应证 胆管梗阻 且病程 3天 急 性病程稳定 且水 电解质及酸碱平衡基本正 常 胰腺脓肿或假性囊肿 诊断未定 疑 有穿孔或肠坏死 手术目的是清除坏死组织和引流灌洗 4 重要脏器衰竭的处理 31 中医中药治疗 一 总原则 急性脾心痛是以邪热实证为主 故其急救 当以祛邪缓急为原则 急则治其标 六腑以通为用 当以通里攻下为主 法则 下 清 活 益 治法 通里攻下 清热解毒 活血化瘀 益气养阴 32 临床
14、上 分型与分期相结合的辨证施治原则 临床基本证型 肝郁气滞 肝胆湿热 脾胃实热 蛔虫上扰 分期 急性反应期 感染期 恢复期 33 中医中药治疗 二 基本方药 1 单味药 生大黄 芒硝 番泻叶 姜黄 柴胡 2 方剂 大柴胡汤 龙胆泻肝汤 大承气汤 柴胡疏肝散 乌梅丸 小柴胡汤 茵陈蒿汤 黄连解毒汤 芍药甘草汤 透脓散 仙方活命饮 34 中医中药治疗 三 给药方法 1 胃管注入 口服 2 保留灌肠 3 静脉滴注 生脉注射液 参附注射液 丹参注射液 川芎嗪注射液 清开灵注射液 柴胡注射液 4 外敷法 局部并发症 活血散 5 针刺疗法 止痛 止呕 35 病 案 潘 男 32岁 既往史 胆结石8年 糖尿
15、病1年 发病前大量饮酒史 1月22日7PM 中上腹疼痛7小时 就诊 血AMS 尿AMS B超 胰腺肿大 胰腺炎 诊断 AP 1月23日 腹痛 移浊 AMS持续 诊断 SAP 转院 36 1月24日7AM 中上腹疼痛36小时 就诊 血 AMS 1673 尿 AMS 7385 BS 36 28 BUN 20 3 CR 241 6 SGPT 398 A G 34 33 WBC 19 0 109 L N 80 大便OB 3 腹水 血性 WBC3 T 38 P 159次 分 R 20次 分 BP 120 68mmHg 诊断 SAP 治疗 禁食 胃肠减压 保留胃管 奥美拉唑 杜冷丁 抗菌素 胰岛素 大柴胡汤胃管注入 生大黄灌肠 丹参 生脉注射液静滴 37 Thank you 38
