《心血管内科感染性心内膜炎经典ppt课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管内科感染性心内膜炎经典ppt课件.pptx（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、感染性心内膜炎 1 概述 n感染性心内膜炎 infective endocarditis IE 是 指由病原微生物经血行途径引起的心内 膜 心瓣膜 临近大动脉内膜的感染并伴 赘生物的形成 nIE被认为 致命的感染性疾病综合征 之一 位于尿路感染 肺炎 腹腔感染之后 居 第4位 属危重病 天然瓣和人工瓣IE总死 亡率为20 25 由于非法静脉用药所致 死亡率为10 2 基础心脏病变 n大多数IE发生于有器质性心脏病的患者 据我国资料显示 IE患者中半数以上有风 湿性心脏病 8 15 有先天性心脏病 其他如心肌病 肺源性心脏病 甲亢性心 脏病以及二尖瓣脱垂症等占10 无器质性 心脏病者发生IE近几
2、年呈明显增加趋势 约占10 可能与各种内镜检查和经血管的 有创检查以及静脉吸毒有关 3 流行病学变化特点 n平均年龄增大 n风湿性瓣膜病比例降低 n人工瓣膜 老年退形性变 经静脉吸毒 无器质性心脏病患者明显增多 n医源性获得性感染性心内膜炎更为常见 超声检出赘生物明显提高 n因脑梗塞 急性左心衰死亡者增加 n初发性感染性心内膜炎存活率较以前提 高 4 IE致病菌变化特点 n草绿色链球菌感染减少 而金黄色葡萄球菌感染增 加 n随着静脉药瘾者的增加 金黄色葡萄球菌已经取代 草绿色链球菌成为IE的主要致病菌 n随着经皮 血管内 胃肠道 泌尿生殖道的手术操 作明显增多 以及需长期透析的慢性肾衰病人的增
3、 多都使口腔链球菌的感染比例下降 而金黄色葡萄 球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 牛链球菌感 染比例升高 n院内感染所致的IE与社区获得性IE的致病菌明显 不同 社区获得性IE仍以链球菌为主 院内感染 IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主 5 链球菌链球菌 葡萄球 菌 6 感染性心内膜炎的分类 n传统的分类依据病情和病程将IE分为急性 感染性心内膜炎 AIE 和亚急性 SIE 感染性心内膜炎 前者由毒力强的病原体 所致 病情重 有全身中毒症状 未经治 疗往往数天至数周内死亡 后者病原体毒 力低 病情较轻 病程较长 中毒症状 少 7 感染性心内膜炎的分类 n传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内 膜炎
4、 NVE 和人工瓣膜心内膜炎 PVE n也有依据感染的病原体和受累部位分为金 黄色葡萄球菌性心内膜炎 真菌性心内膜 炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎 8 感染性心内膜炎的分类 n2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用 多年的急性 亚急性和慢性心内膜炎分类 方法 提出按照感染部位及是否存在心内 异物将感染性心内膜炎分为四类 9 感染性心内膜炎的分类 n 1 左心自体瓣膜IE n 2 左心人工瓣膜心内膜炎 PVE 瓣 膜置换术后 1年发生称为早期PVE 术后 1年发生称为晚期PVE n 3 右心IE n 4 器械相关性IE 包括发生在起搏器或 除颤器导线上的IE 可伴或不伴有瓣膜受 累 10 病理
5、病理 赘生物形成是本病的特征性病理改变赘生物形成是本病的特征性病理改变 11 病理 n赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个 以 主动脉瓣和二尖瓣多见 可造成瓣叶破 坏 穿孔 腱索断裂及心肌脓肿 n赘生物碎片脱落致周围血管栓塞 n病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓 肿 n激活免疫系统 导致肾小球肾炎 肝脾肿 大 关节炎 腱鞘炎 心包 心肌炎 12 发病机制 n心脏器质性病变存在时 血流由正常的层流变为 涡流和喷射 从高压腔室分流至低压腔室 形成 明显的压力差 冲击血管内膜使其受损 内层胶 原暴露 血小板 红细胞 白细胞 纤维蛋白积 聚 反复发生的菌血症使机体产生抗体 介导病 原体与损伤部位粘附形成
6、赘生物 细菌包裹于赘 生物中不受机体免疫系统作用 当赘生物不断增 大并破裂时易形成栓塞 其内细菌产生菌血症并 形成转移性播种病灶 13 血流动力学 n常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有 关 赘生物可导致或加重瓣膜的狭窄和关 闭不全 瓣叶穿孔 乳头肌及腱索的缩短 或断裂 亦可导致或加重瓣膜关闭不全 而引起相应的血流动力学改变 此外 发 热 贫血可增加心肌的耗氧和损害 从而 诱发或加剧心功能不全 14 临床表现及体征 q发热 见于95 以上患者 为驰张热 q心脏杂音 见于90 患者 且杂音易变 最具特征的是新出现的病理性杂音或原有 杂音的改变 15 临床表现及体征 q皮肤及其附属器和眼的五大表现
7、皮肤淤 点 Osler小结 Janeway斑 Roth斑 甲 下线状出血 q脾大 30 患者 与病程有关 q贫血 为轻 中度 16 瘀点瘀点 petechiaepetechiae 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage 17 Roth斑 视网膜卵圆出血斑 中央为白色 18 Osler结节 指 趾 垫处红紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害 手掌 足底无痛性出血斑手掌 足底无痛性出血斑 19 常见并发症 q心脏 心衰 首位死亡原因 心肌脓肿 心 包炎 心肌炎 q动脉栓塞 约5 30 见于任何器官组织 q细菌
8、性动脉瘤 较少见 约3 5 q转移性感染 可在任何部位形成 金葡菌及念 珠菌常见 q神经系统 约30 脑栓塞 脑膜炎 脑出血 细菌性动脉瘤 脑脓肿 癫痫样发作 q肾脏 肾动脉栓塞 肾炎 肾脓肿 20 诊断 nIE临床表现缺乏特异性 不同患者间差异 很大 老年或免疫受损的患者甚至无明确 发热病史 IE及时被检出依靠临床医师的 诊断警觉性 以及 一旦怀疑立即求证 的较 低实验检查门槛 n超声心动图和血培养是诊断IE的两块基 石 21 改良杜克 Duke 标准 主要标准 血培养阳性 符合下列至少一项标准 两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物 如草绿 色链球菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 多次血
9、培养检出同一IE致病微生物 两次至少间隔 12小时 的血培养阳性 所有3次血培养均为阳性 或四次或四次以上 的多数血培养阳性 伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G IgG 抗体滴度 1 800 心内膜受累的证据 符合以下至少一项标准 超声心动图异常 赘生物 脓肿 人工瓣膜裂开 新发瓣膜反流 22 改良杜克 Duke 标准 次要标准 易感因素 易患IE的心脏病变 静脉药物成瘾者 发热 体温 38 血管征象 主要动脉栓塞 化脓性肺栓塞 霉菌性动 脉瘤 颅内出血 结膜出血 Janeway结 免疫性征象 肾小球肾炎 0lser结 Roth斑 类风湿 因子阳性等 微生物证据 血培养阳性但不满
10、足以上的主要标准或 与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据 23 改良杜克 Duke 标准 n确诊IE 符合2项主要标准或1项主要标准 3项次要标准或5项次要标准 n可能的IE 1项主要标准 1项次要标准或3 项次要标准 24 改良杜克 Duke 标准 n在血培养阴性 感染累及人工瓣膜或起搏 器导线 右心IE等情况下 杜克标准敏感 性下降 主要依靠临床判断 25 超声心动图的重要性 n超声心动图有经胸超声心动图 TTE 和经 食管超声心动图 TEE 两种 对于IE的诊 断 处理以及随访均有重大价值 26 TTE TEE的适应证 n 一旦怀疑患者有IE可能 首选TTE 应尽早检 查 n
11、高度怀疑IE而TTE正常时 推荐TEE n TTE TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者 应在 7 10天后再行TTE TEE检查 n IE治疗中一旦怀疑出现新并发症 新杂音 栓 塞 持续发热 心力衰竭 脓肿 房室传导阻滞 应立即重复TTE TEE检查 n 抗生素治疗结束时 推荐TTE检查以评价心脏 和瓣膜的形态学及功能 27 超声心动图 nTTE诊断IE的敏感性为40 63 TEE为 90 100 TEE的敏感性和特异性均高于 TTE 有助于检出脓肿和准确测量赘生物的 大小 28 超声心动图 TTE TEE结果阴性不能完全排除IE 因为在有严 重瓣膜病变 二尖瓣脱垂 退行性钙化 人工瓣 膜 赘生
12、物很小 2 mm 赘生物已脱落或 未形成赘生物者中 超声不易或不能检出赘生 物 超声心动图也可能误诊IE 因为有多种疾病 可显示类似赘生物的图像 如风湿性瓣膜病 瓣 膜黏液样变性 瓣膜血栓 腱索断裂 系统性红 斑狼疮患者的利 萨病变 Libman Sacks lesions 一 种非细菌性心内膜炎 常累及二尖瓣 心腔内 小肿瘤 如纤维弹性组织瘤 等 此外 如何诊 断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确 检出小型脓肿 也是较棘手的难题 29 鉴别诊断 v急 性 金黄色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 v亚急性 急性风湿热 系统性红斑狼疮 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 结核病
13、等 30 系统性红斑狼疮 急性风湿热 31 感染性心内膜炎 治疗 n药物治疗 抗菌素治疗的原则 高血药浓 度 静脉给药 长疗程 首选杀菌抗菌素 联合用药 早期治疗 n手术治疗 32 抗感染治疗 nIE患者自身抵抗能力极弱 战胜疾病主要依靠有 效的抗菌药物 抗感染治疗的总体原则应首先选 择杀菌抗生素 抗菌素应用病程要足够长 一般 为4 6 周 如血培养持续阳性 有并发症者疗程可 延长至8周以上 通常维持的抗生素血清浓度应在 杀菌水平的8倍以上 以血培养和药敏结果指导选 用抗生素 如结果未报或不能确定致病菌时可行 经验给药 一般情况下选用青霉索 氨苄西林 头孢曲松或万古霉素 并常合用1种氨基糖甙类
14、抗 生素 33 抗生素剂量与疗程 n抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的最低 抑菌浓度 MIC 一般应达到最大非中毒血浓 度 PVE的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎 NVE 者为大 抗生素疗程应长于自体瓣膜心内 膜炎 由凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE中 由 于病原微生物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互 作用 使得抗生素杀菌过程变得极为困难 应用 包括利福平在内的三联疗法 将万古霉素和利福 平联合应用至少6周 并在该疗程的最初2周辅以 庆大霉素协同治疗 34 治愈标准 n应用抗生素4 6周后体温和血沉恢复正常 n自觉症状改善和消失 n脾缩小 n红细胞 血红蛋白上升 n尿常规转阴 n停药后第1 2
15、6周作血培养阴性 35 复发与再感染 n复发 首次发病后 6个月由同一微生物 经血培养证实 引起IE再次发作 n再感染 不同微生物引起的感染 或首次 发病后 6个月由同一微生物引起IE再次发 作 36 预防性使用抗生素策略 n既往的指南和临床实践均倡导通过预防性 使用抗生素来预防IE 这种观点在20世纪早 期基于观察性研究得出 理论依据是医学 操作过程中会发生一过性菌血症 后者可 引发IE 特别是对于有易患因素的患者 另外 预防性使用抗生素能通过减少或避 免菌血症或通过改变细菌的特性 使之不 易附着于内皮表面 从而预防IE 但是上 述预防策略的有效性从未在临床试验中得 到证实 因此不符合循证医
16、学的要求 37 预防性使用抗生素的有效性缺乏科 学证据 没有任何研究显示 在任何一种医学操作 后 减少菌血症的持续时间或频度能减少 操作相关IE的危险 没有足够的病例 对照研究表明 预防性使 用抗生素确有必要 即使严格遵循常规预 防性使用建议 也对社区IE患者总数影响 不大 抗生素预防有效的概念本身从未接受过前 瞻性 随机 对照临床试验的评价 38 预防性使用抗生素策略 n2009版指南认为 预防IE的最有效措施是良 好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查 在 任何静脉导管插入或其他有创性操作过程 中都必须严格无菌操作 预防性使用抗生 素预防IE应较以往减少 仅限于最高危患 者 39 最高危患者 n人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者 n既往有IE病史者 n先天性心脏病 高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗 生素预防 涉及牙龈或牙根尖周围组织的 手术或需要口腔黏膜穿孔的手术 40 关于阿司匹林 n由加拿大 个中心和美国 个中心共同 参与进行的一项随机 双盲 安慰剂对照 的研究表明 对已经接受抗生素治疗的感 染性心内膜炎患者 给予阿司匹林治疗 天 并不能降低栓塞事件 发生率 反而会有增加出血
