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1、儿童发热处理原则儿童发热处理原则 1 1 发热发热 一个常见的主诉一个常见的主诉 l l 来之美国加州洛杉矶大学 来之美国加州洛杉矶大学 UCLAUCLA 的经验 的经验 l l 每年有每年有37 000 37 000 个急诊病人个急诊病人 l l 每年有每年有5 5005 500个儿科病人个儿科病人 l l 每年有每年有1 4001 400个儿科病人个儿科病人 3 3 岁以下并且发热岁以下并且发热 l l 在美国在美国 1 3 1 3儿科门诊儿科门诊 患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊 2 2 婴儿发热婴儿发热 难题难题 3 3 发热发热 一个常见的主诉一个常见的主诉 l l 3 3 岁以
2、下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 l l 不会说话不会说话 由家长代述病史由家长代述病史 l l 免疫系统未健全免疫系统未健全 l l 机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶 l l 体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状 4 4 讲习中心内容讲习中心内容 uu发热的定义发热的定义 uu发热的原因和利弊发热的原因和利弊 uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估 uu发热的临床处理原则发热的临床处理原则 uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 uu不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 uu感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展
3、5 5 发热的定义发热的定义 l l 体温体温 38 38 C C l l 经直肠测定经直肠测定 l l 无过度包裹的无过度包裹的 l l 4 64 6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 l l 近日无免疫接种史近日无免疫接种史 6 6 发热的定义发热的定义 l l 正常体温正常体温 38 38 C C 直肠直肠36 9 37 9 36 9 37 9 C C Core Temperature Core Temperature 口腔口腔36 6 37 6 36 6 37 6 C C 腋下腋下36 2 37 2 36 2 37 2 C C 7 7 发热的定义发热的定义 l l 生物钟昼夜节律 日
4、生物钟昼夜节律 日 差差 1 1 C C 最高点 最高点 6PM 6PM 最低点最低点6AM 6AM l l 4 6 4 38 3 38 3 C C 1 1 1341 1341 个例 个例 l l 10 5 3 2410 5 3 24月的婴儿月的婴儿 最高体温最高体温 38 2 38 2 C C 2 2 1068 1068 个例 个例 6am 6pm 6am 8 8 发热的定义发热的定义 l l 准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上 l l 经直肠测定 最精确 可作权威标准经直肠测定 最精确 可作权威标准 l l 经食道测定 精确 但不实用经食道测定 精确 但不
5、实用 l l 经耳测定 快速 经耳测定 快速 3 3 岁以下不准确岁以下不准确 l l 经体表或腋下 经体表或腋下 不不准确 受环境温度影准确 受环境温度影 响响 9 9 包裹与发热包裹与发热 l l 过度包裹过度包裹 5 5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 l l 2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温 0 56 0 56 C C l l 2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 0 04 0 04 C C l l 其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38 0 38 0 C C Cheng TL Pediatrics 1993 92 2 2
6、38 1010 发热的机理发热的机理 Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators 外源性致热原外源性致热原 Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells 内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞 EP production and EP production and releasingreleasing 内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放 Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter 体温调节中枢体温调节中枢 C
7、entral mediators Central mediators releasingreleasing 中枢性介质释放中枢性介质释放 SP elevated 调定点上移 Shivering Shivering 寒颤寒颤 Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction 表皮血管收缩表皮血管收缩 体体 温温 Heat production 产热产热 Heat lossHeat loss 散热散热 1111 发热与过热的区别发热与过热的区别 产热产热 散热 体温中心体温中心 调节调节紊乱紊乱 被动性体温被动性体温 0 5 C T SP 致热原致热原 调整性体
8、温调整性体温 0 5 C 体温调定点体温调定点 发热发热 过热过热 1212 发热的定义发热的定义 l l 无局部病灶的发热无局部病灶的发热 FWS FWS 儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周 详细询问病史详细询问病史 和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释 l l 不明原因的发热不明原因的发热 FUO FUO 儿童发热超过儿童发热超过3838 C C至少至少8 8天天 在医院或门诊经在医院或门诊经 过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有 明确诊断明确诊断 1313 发热 朋友还是敌人 发热 朋友还是敌人 l l 机
9、体炎症反应中的组成部分 在抗感机体炎症反应中的组成部分 在抗感 染方面起一定作用染方面起一定作用 l l 在体温在体温38 4038 40 C C时 白细胞吞噬功能最时 白细胞吞噬功能最 强 并杀灭大部分细菌 强 并杀灭大部分细菌 l l 中性粒细胞制造更多的过氧化离子 中性粒细胞制造更多的过氧化离子 更具活性的干扰素 更具活性的干扰素 l l 细菌和病毒的复制直接受到抑制 细菌和病毒的复制直接受到抑制 1414 发热 朋友还是敌人 发热 朋友还是敌人 l l 发热的不利发热的不利 l l 代谢率增加代谢率增加 l l 氧耗增加氧耗增加 l l 二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加 l l 对心血
10、管和呼吸系统需求增加 由其对对心血管和呼吸系统需求增加 由其对 休克或心肺异常的儿童则是个问题 休克或心肺异常的儿童则是个问题 l l 加重脑损害加重脑损害 l l 使病人不舒服使病人不舒服 l l 易致高热抽搐易致高热抽搐 1515 如何评估发热患儿如何评估发热患儿 1616 如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿 l l 诊断要点诊断要点 l l 年龄年龄 l l 中毒性表现中毒性表现 l l 详细问病史详细问病史 l l 仔细查体征仔细查体征 l l 选择性化验选择性化验 是否住院 是否住院 如何查验 如何查验 如何治疗 如何治疗 1717 儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南 181
11、8 儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南 l l 年龄是诊断要点年龄是诊断要点 1 1 致病原不同致病原不同 2 2 临床检查不同临床检查不同 3 3 免疫系统能力不同免疫系统能力不同 因此 因此 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同 1919 儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南 出生出生 28 28天天 新生儿期 新生儿期 B B族链球菌族链球菌 肠道杆菌肠道杆菌 李斯特菌李斯特菌 氨卞青氨卞青 庆大霉素庆大霉素 或头孢噻肟或头孢噻肟 29 9029 90天天 B B族链球菌族链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 流脑双球菌流脑双球菌 肠
12、道杆菌肠道杆菌 氨卞青氨卞青 头孢噻肟头孢噻肟 3 3月月 36 36月月 肺炎链球菌肺炎链球菌 流脑双球菌流脑双球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢 曲松曲松 万古霉素万古霉素 2020 出生出生 28 28天 新生儿期 天 新生儿期 l l 免疫功能不全 易感染扩散免疫功能不全 易感染扩散 l l 临床体征常不可靠临床体征常不可靠 l l 新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10 10 体检正常 只有体检正常 只有15 15 前囟凸出 前囟凸出 10 15 10 15 颈项强直 颈项强直 约约 20 20 不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状 l l 高度怀疑是重症细菌感染的诊
13、断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点 2121 新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点 重症细菌感染的前驱症状 重症细菌感染的前驱症状 l l 拒奶 溢奶 吐奶拒奶 溢奶 吐奶 l l 低热或体温不升低热或体温不升 l l 嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁 l l 呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难 l l 黄疸黄疸 l l 血压偏低血压偏低 l l 腹部膨胀 腹泻腹部膨胀 腹泻 l l 抽搐抽搐 2222 新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点 l l 大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 l l 12 12 系重症细菌感染系重症细菌感染 SBI SBI l l 常被条件致病菌感染常被条
14、件致病菌感染 l l 常导致严重感染结果常导致严重感染结果 l l B B族链球菌系最常见的致病菌 新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌 新生儿脑膜 炎炎 39 39 脑外病灶脑外病灶 10 10 败血症败血症 7 7 l l 最常见细菌感染为泌尿系感染 败血症最常见细菌感染为泌尿系感染 败血症 2323 新生儿期新生儿期常见的致病菌常见的致病菌 早期发病早期发病 7 7 7 天天 B B 族链球菌族链球菌 李斯特菌李斯特菌 肠道杆菌肠道杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 流脑双球菌流脑双球菌 2424 新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素 早产儿早产儿 胎膜早破胎膜早
15、破 12 12 小时小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染泌尿系感染 多胎妊娠多胎妊娠 缺氧缺氧 Apgar score 6Apgar score 6 贫穷或年龄贫穷或年龄 20 20岁岁 1 3 1 21 3 1 2新生儿感染并非有危险因素 新生儿感染并非有危险因素 2525 新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素 筛查指标筛查指标 l l 白细胞白细胞 5000 20 000 20 000 l l 多核细胞多核细胞 4000 10 000 10 000 l l 血小板血小板 100 000 1 1 l l 肝功能指标升高肝功能指标升高 提示单纯疱疹病毒
16、感染提示单纯疱疹病毒感染 2626 新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则 任何新生儿任何新生儿 28 38 38 C C l l 入院入院 l l 血培养血培养 l l 尿培养尿培养 导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺 l l 腰穿腰穿 脑脊液培养 细胞计数 蛋白和糖定量脑脊液培养 细胞计数 蛋白和糖定量 l l 静脉抗生素静脉抗生素 l l 氨卞青氨卞青 庆大霉素庆大霉素 或头孢噻肟或头孢噻肟 l l 慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦 2727 29 9029 90天婴儿发热天婴儿发热 l l 大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或 可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染 l l 患儿发热患儿发热 39 C39 C l l 细菌性占细菌性占 3 11 3 11 l l 肺炎链球菌肺炎链球菌 70 70 l l 嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15 15 l l 大肠杆菌大肠杆菌 11 11 l l 非细菌性非细菌性 病毒病毒 占占 89 89 2828 29 9029 90天婴儿不明原因的发热天婴儿不明原因的发热 38 C38 C 的处理的处理 处理 处理 外表健
