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1、腹部超声诊断 山医二院超声科 聂宏娟 1 主要内容 肝脏的超声诊断 胆道系统的超声诊断 2 肝脏超声诊断 3 肝脏超声诊断 l肝脏的解剖 l肝脏超声的基本断面 l正常肝脏的超声表现 l肝脏常见多发病的超声表现 4 肝脏超声 应用解剖概要 5 l肝脏是人体最大 的实质性器官 l肝脏位于右上腹 部 凸面向上隆 起与右侧膈肌相 贴附称膈面 解剖 6 l肝的脏面和中后下方 表面凹凸不平 有 H 形沟 l横沟为第一肝门 内 有门静脉 肝动脉和 肝管出入 l右纵沟由胆囊窝和腔 静脉窝组成 l左纵沟为脐静脉窝和 静脉导管窝 解剖 7 解剖 l肝脏的脏面与 十二指肠 胆 囊 横结肠 右肾 右肾上 腺 下腔静脉
2、 胃 胰等脏 器相邻 8 肝脏叶段解剖 9 传统分叶法 尾叶 左叶 左外叶 左内叶 右叶 右前叶 右后叶 肝脏 10 目前在临床较常用的是 Couinaud8 段分段法 如图 11 12 13 14 肝脏的管道系统 肝内有门静脉 肝动脉 肝胆管 肝静脉四 种管道结构 前三者在肝内分布基本一致 称 为格林森氏系统 出入肝的第一肝门 肝静脉 在肝内走行与门静脉交叉 于第二肝门汇入下 腔静脉 15 检查方法 仰 卧 位 左侧卧位 右前斜位 l通常采用体位 16 扫查顺序 l 剑突下 右肋缘下 右肋间 右腋部 l 连续纵扫 横扫 斜扫 l 避免跳跃检查 17 肝脏超声的基本断面 18 肝 基 本 纵
3、断 切 面 图 19 肝 基 本 斜 断 切 面 图 20 肝脏基本超声断面 l通过剑突下 右肋缘下 右肋间及右上腹壁等 途径 可以取得一系列肝的二维灰阶图像 l主要断面有 肝 右肾纵断面 肝 胆囊纵断面 下腔静脉纵断面 腹主动脉纵断面 右肋缘下经第1肝门斜断 面 右肋间斜断面 21 肝 肾 纵 断 图 22 肝肾纵断图 23 肝 胆 纵 断 图 24 肝胆纵断图 25 肝 下 腔 静 脉 纵 断 图 26 肝下腔静脉纵断图 27 肝 腹 主 动 脉 纵 断 图 28 肝腹主动脉纵断图 29 通 过 第 一 肝 门 横 断 图 面 30 工 字形结构 31 右 肋 间 斜 断 和 沿 门 脉
4、长 轴 断 图 32 右肋缘斜断和沿门脉长轴纵断 33 右 肋 缘 下 斜 断 朝 向 第 二 肝 门 34 三支肝静脉汇入下腔静脉 第二肝门 35 正常肝脏声像图 36 正常肝脏声像图和正常值 l外形及大小 l肝实质回声 l肝内血管及胆管回声 37 肝脏的外形 l 在上腹部纵切扫查 肝脏左叶 呈类三角形 右叶呈楔形 l 横断或肋下斜切时 显示为以 肝门为中心的类扇形图像 l 肝被膜光滑 整齐 明亮 38 肝脏的正常值 l肝左叶前后径 6cm 上下径 9cm l肝右叶最大斜径 14cm 右叶 下缘到膈顶的距离 l左叶下缘角 腹主动脉前 和外 缘角 45 l右叶下缘角 右肾前 75 39 l 正
5、常肝实质回声呈弥漫细小 点状中等度回声 分布均匀 l 正常肝实质回声的强度比正 常肾实质稍强 比正常的胰腺回 声稍弱或相似 肝实质回声 40 正常左肝纵切 41 正常右肝肋缘下斜切 42 肝内血管及胆管回声 门静脉 可清楚显示 管壁较厚 血管 肝动脉 太细不显示 肝静脉 可清楚显示 管壁较薄 正常门脉主干 1 4cm 胆管 可显示一 二级 在肝内与门脉并行 管径宽度是门脉的1 3 主干 0 6cm 43 肝血流 门静脉血流频谱为持续性 静脉频谱 随心动周期及呼吸略 有波动 肝静脉血流频谱与下腔静 脉频谱相似 随心动周期及呼吸 有明显的波动 肝动脉为动脉型血流频谱 44 门静脉主干 门静脉与肝外
6、胆管 45 正常门静脉的CDFI图像 入肝血流 连续带状频谱 46 47 l 于剑突下或右肋缘下向肝 脏膈面斜断扫查时 可见左 中 右三支肝静脉呈放射状汇 集于第二肝门 呈 兰花 状 注入下腔静脉 l 肝静脉与门静脉支垂直交 叉分布 肝静脉 48 正 常 肝 静 脉 声 像 图 49 正常肝静脉CDFI图像 50 肝脏常见疾病 1 急性病毒性肝炎 2 脂肪肝 3 肝囊肿 4 肝血管瘤 5 肝硬化 6 肝癌 51 急性病毒性肝炎 52 急性病毒性肝炎超声表现 l肝脏体积肿大 肝缘可正常 表面 光滑 实质回声减低 后方回声轻 度增强 l胆囊体积缩小 胆囊壁增厚 充盈 不佳或充满弱至中等的点状回声
7、l 脾脏一般不大 53 重症肝炎超声表现 l 肝脏急性萎缩 体积缩小 l 初期肝实质光点稍增粗 回声稍增 强 分布较均匀 l 后期肝实质光点增粗 回声增强 分布不均匀 强 弱相间回声 54 l肝静脉变细 门静脉多呈扩张 l脾脏肿大 l可见少量腹水 重症肝炎超声表现 55 病毒性肝炎 肝实质回声增粗增强分布不均 56 慢性肝炎活动期 肝回声增强 肝肾反差增大 57 脂 肪 肝 58 脂肪肝脂肪肝 正常肝脏脂肪含量低于正常肝脏脂肪含量低于5 5 超过超过5 5 则可致则可致 脂肪肝 脂肪肝 常见常见病因病因有肥胖 糖尿病 肝硬化 酗酒 有肥胖 糖尿病 肝硬化 酗酒 CushingCushing综合
8、征 妊娠 肝炎 激素治疗 化综合征 妊娠 肝炎 激素治疗 化 疗和营养不良等 均可诱发甘油三酯和脂肪酸疗和营养不良等 均可诱发甘油三酯和脂肪酸 等脂类物质在肝内聚积 浸润和变性 等脂类物质在肝内聚积 浸润和变性 59 脂肪肝临床与病理 l 临床表现各有不同 在原发病基 础上多出现肝大 高血脂症 l 大体病理可见肝大 肝脂肪含量可 高达40 50 或更多 颜色变黄 油 腻感 镜下肝细胞内出现脂肪空泡 也 可见肝细胞坏死 多核细胞浸润和胆汁 潴留 60 脂肪肝 弥漫型弥漫型 非均质型非均质型 分类分类 61 弥漫型脂肪肝超声图像 l 肝脏弥漫性增大 被膜光滑 边缘变钝 l 实质回声细密 增强 后方
9、回声减弱 脂 肪浸润严重的患者 即使增益开到最大 也 不能显示远场肝脏 光亮肝 l 肝内管道显示模糊或不显示 62 弥漫型脂肪肝 63 弥漫型脂肪肝 64 非均匀型脂肪肝超声图像 因脂肪浸润程度不同而表现差异大 早期 小片肝实质浸润时 呈局部强 回声反射 形态不规则 随着浸润范 围的扩大 可呈现以肝裂为分界的肝 叶段强回声改变 又称节段型脂肪肝 或 阴阳肝 65 非均匀型脂肪肝 66 非均匀型脂肪肝 67 节段型脂肪肝 68 后期 整个肝脏几乎被浸润 回声增强 残存小片为相对正常的肝组织 表现为 弱回声区 边界清楚 无占位效应 较 小时可呈圆形 较大时形状多不规则 常见分布于胆囊床旁 门脉左支
10、及右叶 包膜下等区域 非均匀型脂肪肝超声图像 69 不均质脂肪肝 70 不均质脂肪肝 71 正常肝残留型脂肪肝 72 肝 囊 肿 73 肝囊肿 l 是比较常见的肝脏良性疾病 通常所说的肝囊肿为先天性肝囊肿 不包括创伤性 炎症性 寄生虫性和 肿瘤性肝囊肿 l 先天性肝囊肿病因不清楚 可能 是胆管在胚胎发育时异常形成的小胆 管丛 出生后逐渐扩大 融合而形成 的囊性病变 74 临床与病理 l 临床这类病人 症状轻微 常在偶 然体检发现 巨大囊肿可致肝大 上腹 部胀痛 偶有囊肿破裂 出血 合并感 染等并发症 l 囊肿的大小从数亳米到数厘米 囊 壁很薄 内衬分泌液体的上皮细胞 囊 内充满澄清液体 75
11、肝囊肿 分类 单纯型 多囊肝 76 单纯性肝囊肿 病理 肝囊肿被认为是起源于肝内迷 走的胆管 囊壁光滑 内衬上皮 层 囊液澄清可略含胆汁 77 肝囊肿超声表现 病灶呈圆形或椭圆形 壁薄而 光滑 后方可见明显增强 侧方声 影内收 内部一般呈无回声 有的 可见分隔 78 单纯性肝囊肿 79 单纯性肝囊肿 80 巨大肝囊肿伴感染 81 多囊肝 病理 多囊肝是由迷路的胆管扩张而 成 囊肿数目和大小差异较大 囊肿 可弥散全肝或密集于一叶 是一种先 天性肝脏多囊性病变 囊壁较薄 囊 液澄清透明 一般不含胆汁 82 超声表现 l 肝脏弥漫性肿大 形态失常 表 面不规则 l 囊肿大小不一 弥漫整个肝脏 囊壁明
12、亮而光滑 囊腔透声好 囊 肿之间的肝实质回声较强 密集的 小囊肿表现为强回声区 l 常合并有多囊肾 多囊胰 多囊 脾 83 多囊肝 84 肝 血 管 瘤 85 肝血管瘤 是肝脏最常见的良性肿瘤 根据病理可 分为四型 l 海绵状血管瘤 l 硬化性血管瘤 l 血管内皮细胞瘤 l 毛细血管瘤 其中以海绵状血管瘤最常见 86 临床与病理 l 临床上可无任何症状 偶 然在体检中发现 巨大肿瘤可出 现上腹部不适 肿瘤破裂可引起 肝脏出血 87 临床与病理 l肿瘤90 为单发 10 多发 肿瘤 直径从2cm到30cm不等 5cm者 称巨大海绵状血管瘤 肿瘤内由扩张 的异常血窦组成 内衬单层的血管内 皮细胞
13、血窦内纤维组织不完全间隔 形成海绵状结构 并充满新鲜血液 偶然肿瘤内血栓形成 出现钙化 88 超声表现 l根据肿瘤大小表现有所不同 瘤体可呈 强回声 弱回声和混合性回声 以强回 声多见 l直径 2cm的小血管瘤多呈圆形或椭圆 形的致密回声结节 境界分明 但不规 整 其边缘与肝组织交错分布呈 毛刺 状 89 l直径在2 4cm的血管瘤亦多为强回声 但在肿块内可见 虫蚀 状或 筛状 的小弱回声区 l 4cm的血管瘤多为混合回声 呈椭圆 形或多边形 边界多较清楚 l剑突下巨大的血管瘤探头加压后可有压 缩变形 超声表现 90 l 弱回声的血管瘤少见 其周边的高回声带 是其重要特征 脂肪肝中的血管瘤亦可
14、呈弱 回声 l 血管瘤无肿瘤周边的弱回声晕 边缘不光 滑 多数强回声血管瘤后方回声不增强 l CDFI 在瘤体内可见条状 点状的 血流 信号 一般为静脉频谱 超声表现 91 毛细血管瘤 92 毛细血管瘤 93 毛细血管瘤 94 低回声毛细血管瘤 95 毛细血管瘤CDFI图像 96 肝巨大海绵状血管瘤 97 肝 硬 化 98 肝硬化 l 是一种常见的慢性进行性疾病 l 种类很多 最常见的是门脉性肝 硬化 l 病因 酒精性 传染性肝炎 药物性 慢性心衰等 99 肝硬化的病理 l 肝硬化发病是个缓慢的过程 由于各种病因的作用 肝细胞弥 漫性变性 坏死 进一步发生纤 维组织增生和肝细胞结节状再生 10
15、0 肝硬化的病理 l 最终肝小叶结构和血液循环 途径被改建 致使肝变形 变硬 肝叶萎缩或增大 同时引起门 静脉高压和肝功能不同程度的损 害 101 肝硬化的临床 早期 可无明显症状 后期 可出现不同程度的腹胀 腹痛 消 化不良 消瘦 乏力 贫血 黄疸 低烧 合并门静脉高压时则出现腹壁静脉怒张 肝大 脾大 腹水 实验室检查血清转氨酶升高 白蛋 白 球蛋白倒置 102 肝硬化超声表现 l 肝脏形态失常 肝表面不光 整 被膜呈锯齿状 l 常见肝右叶缩小 左叶和尾 叶增大 严重者肝门右移 下缘 角变钝 103 l 肝实质回声弥漫性增强 增 粗 不均匀 呈 鱼鳞状 或 网格状 l 当再生结节较大时 可呈
16、结 节状改变 但不同于肿瘤 结节 无明确边界 肝硬化超声表现 104 l 肝内正常纹理结构紊乱 肝 静脉可完全不显示或呈纡曲状 管腔变窄 l 门静脉主干和左右支可有增 宽 肝硬化严重者 门静脉左支 增宽明显 肝硬化超声表现 105 肝硬化超声表现 l 门静脉管腔内可见实性充填的栓 子 l 胆囊壁毛糙 增厚 呈双边 l 门脉血管系统增宽 门脉高压时 可出现脾肿大 l 侧支循环开放 腹水形成 106 l 门静脉内血流速度减慢 可呈 双向血流或因血栓而呈充盈缺损 l 肝静脉可见粗细不一或纡曲不 规则的彩色血流 l 肝动脉因代偿而血流增加 流 速增高 l 侧支循环内可见血流信号 CDFI 107 肝硬化 108 肝内多个典型增生结节呈弱回声 109 肝硬化 110 肝硬化 111 112 肝硬化脾大 113 门脉高压 脾肿大 脾缘圆钝 脾门部脾静脉显著增宽 在囊状增宽的血管内 血流呈不同方向 胰腺后方脾静脉增宽 管径超过9mm 114 肝硬化脐静脉开放 115 116 肝硬化门静脉血栓 117 肝癌 原发性肝癌 转移性肝癌 分类 118 原发性肝癌 根据大体形态通常分三型 l巨块型 直径 5c
