《肺结核病的疗养（62页）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺结核病的疗养（62页）（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺结核病的疗养 肺结核病治疗四个阶段 一 肺结核病的疗养时代 二 肺结核病萎陷疗法与外科治疗 三 肺结核病的化学治疗与不住院治疗 四 短程化疗与不住院全程督导治疗 肺结核病治疗的基本原则 一 治愈病人 二 防止重病人死亡 三 防止产生合并症并引起肺广泛的损坏 四 防止复发 五 防止 继发 耐药发生 六 切断结核菌传播 保护健康人群 肺结核病的疗养时代 家庭疗养 1887年英国医生 Philip 在爱丁堡首先提出 开展 防治所治疗法 Dispensary method 对肺结核病人进行家庭随访 指导病人家 庭疗养和隔离 取得一定 效果 因此 肺结核病人的疗养和隔离作为当时的一种治 疗方法倍受人们
2、关注 住院疗养 为了真正达到隔离目的 十九世纪八十年代 德国人 Brehmer 提出用 休息和营养 方法来治 疗肺结核病人 随后逐渐发展成为 休息 营 养 空气 阳光 的住院疗养方法 强调必须设 有足够的疗养床位数 1940年 Chadwick 主张一个 地区的床位数应达到一年内结核病死亡人数的2 2 5倍 当时各国结核病床位数与死亡人数的比例 分别是 英国2 1 1 日本2 2 1 美国3 1 德国4 1 加拿大5 1 1 丹麦6 1 1 荷兰7 2 1 肺结核病萎陷与外科治疗 肺结核的萎陷疗法 一 人工气胸与人工气腹 1 治疗原理 空气注入两层胸膜或横膈与腹膜间 降 低胸腔负压 从而牵引或
3、升高横膈 使肺脏萎缩 减 少呼吸动作 促使病变组织 如空洞 愈合 同时 由于该处的淋巴流迟缓或减少 降低体内对结核菌 毒素的吸收 改善机体的一般状况 2 治疗时间 人工气胸每周注气1次 每次500 600毫 升 可持续治疗2 3年 人工气腹每周注气1次 每次 800 1000毫升 可持续治疗3 4年 3 适应症 人工气胸适于肺上部有空洞病变 人工气 腹适于两肺有广泛病变 特别是两肺下部病变 但又不宜进行手术治疗的病人 4 禁忌症 心肺功能不全 有比较明显胸膜增厚 或已合并胸腔积液 不宜行人工气胸者 合并有腹 腔疾病或怀孕者不能使用人工气腹治疗 5 合并症 胸或腹腔积液 粘连 疝 纵隔气肿 脾
4、扭转等 肺结核病的外科治疗 一 压缩性外科疗法 1 骨膜外塑胶球填充术 2 胸膜外人工气胸术 3 一侧膈神经麻痹术 4 胸廓改形术 二 切除性外科疗法 包括一肺 一叶 一段肺切 除 肺切除手术的适应症 纤维干酪厚壁空洞 大于4cm的球 形病灶 一侧肺损坏 结核性支气管扩张 疑似肿 瘤病变 反复咯血 结核性脓胸 术后并发症 支气管胸膜瘘 脓胸 结核播散 肺切除手术禁忌症 肺功能明显障碍 心功能不全 合 并肺外结核威胁生命 合并其他严重疾病 肺结核的化学治疗 化学治疗的基本原则 早期 缩短传染期 联用 方案中含杀菌药 灭菌药 抑菌药 适量 保证药物的浓度达到试管内最小抑菌浓度10倍 以上 规律 坚
5、持规律用药是治疗成功的关键 全程 充分灭菌 减少复发 各种抗结核药物的发现 1 药 名发现年发现人 链霉素 Streptomycin SM 1944Wacksman 对氨基水杨酸钠 Acidum paraamino salicyri cum PAS 1946Lehmann 氨硫脲 Thiacetazon TB1 1948Domagk 土霉素 Terramycin TM 1950Finlay 紫霉素 Viomycin VM 1951Finlay 吡嗪酰胺 Pyrazinamide PZA 1952Kushner 各种抗结核药物的发现 2 药 名发现年发现人 异烟肼 Isoniazid INH 1
6、952Fox 环丝氨酸 Cycloserin CLS 1955Harned 卡纳霉素 Kanamycin KM 1957梅泽 乙硫异烟胺 Ethionamide 1414th 1957Libermann 卷曲霉素 Capereomycin CPM 1961Herr 利福霉素 Rifamycin Rifupin RFP 1966 氟嗪酸 Ofloxacin 1981日本 结核病化学疗法生物机理杀菌与 灭菌 抗结核药物联合方案 杀死细胞外 内 中性 酸性 环境中快速繁殖的细菌 细胞外A菌群 炎症病灶中的B菌群 杀死细胞外 内快速繁殖菌 消灭细胞外 内 顽固 菌 结核结节 干酪炎症pH5 5 5的B
7、菌群 巨噬细胞内pH 5 5的B菌群 细胞内 外的C菌群 消灭细胞内 外酸性或中性环境 缓慢生长或间断繁殖的细菌 治愈 复发 化学药物的的杀菌作用取决于 病变中细菌的代谢状态 1978年Mitchison等实验观察到结核病病变有四 种菌群 A 菌群 生长 繁殖旺盛 对药物敏感 B 菌群 处在不良环境 如细胞内 酸性环境 代谢 繁殖缓慢 抗结核药物对其作用 较小 C 菌群 大部分时间处于代谢低下或静止状态 此时结核菌对药物不敏感 但可发生突 然暂短的生长繁殖 此时抗结核药可以将其 杀死 D 菌群 几乎完全处于休眠状态 抗结核药对 其不起作用 主要抗结核药物对细菌在不同代 谢情况下的杀菌作用 在试
8、管内 药物A菌群B菌群C菌群 链霉素 00 异烟肼 0 利福平 乙胺丁醇 0 吡嗪酰胺00 化学药物的的杀菌作用取决于 药物的浓度 通常情况下抗结核药物的浓度 达到试管内最小抑菌浓度 MIC 10倍或以上 才有杀菌作用 几种抗结核药在巨噬细胞内达到 最小抑菌浓度 MIC 的倍数 药物剂量 克 达到MIC的倍数 3小时6小时 异烟肼 快乙酰化 0 45508 异烟肼 慢乙酰化 0 459045 利福平0 66030 乙硫异烟胺0 557 乙胺丁醇1 232 环丝氨酸0 54 53 5 链霉素1 03 50 卡那霉素1 000 卷曲霉素1 000 吡嗪酰胺2 010 158 11 几种主要抗结核药
9、的作用分级 等级早期杀菌灭菌作用防止耐药产生 高HR ZH R 中E RHE S 低S Z TS E TZ T H 异烟肼 R 利福平 Z 吡嗪酰胺 E 乙胺丁醇 S 链霉素 T 胺硫脲 药物高峰血浓度决定治疗效果 并为 顿服 提供依据 Gangadharam在对异烟肼的研究中发现有五个 因素与治疗效果有关 1 异烟肼服后6小时血清浓度 2 血清浓度维持在0 2微克 毫升以上的时间 3 高峰血浓度数值 4 血清浓度维持在1微克 毫升以上的时间 5 血清浓度在0 2微克 毫升所包括的范围 其中第3条最重要 它决定 顿服 比 分服 更有效 结核菌的延缓生长期为间歇治疗提供科学依 据 结核菌接触药物
10、后的延缓生长期 药物浓度 毫克 升 接触药物后生长延缓期 日 6小时24小时 异烟肼106 9 乙硫异烟胺5010 环丝氨酸10004 8 乙胺丁醇1004 5 吡嗪酰胺505 1040 链霉素58 108 10 利福平0 22 32 3 氨硫脲1000 天然耐药野生菌株的存在是导致 耐药发生的基础 天然野生耐药菌株的多少与结核病灶中的细菌数量多少成 正比 即病灶菌群数量越大 天然野生耐药菌株越多 反之 病灶结核菌群数量越小 天然野生耐药菌越少 不同菌群中天然野生耐药菌的数 量 药物浓度 微克 毫升 不同菌群的天然野生菌数量 106104102 异烟肼 0 0520000 40000 0 40
11、00 4 0 10 2000 20 0 20 4000 1 00 1000 5 00 1000 链霉素 1 01000 2000000 10 20000 20 4 00 1000 100 10 00 1000 100 00 100 选择学说 不规律治疗情况下 敏感菌株被杀死 而天然野生耐药菌株则继续生长并取代敏感菌株 从而产生耐药 下降与上升现象 适应学说 细菌适应了已变化的外环境 遗传基因学说 非染色体遗传基因 转移 耐药产生的原因 耐药下降 上升现象 108 107 106 105 S C 104 103 S C 102 101 S C 0 3 6 9 12 15 18 化疗方案制定的原则
12、 一 有效 痰菌阴转率在95 以上 复发率在3 以下 二 不良反应少 特别是治疗率不超过5 三 病人可接受性好 主要是指耐受性与用药方便 四 经济 国家免费治疗政策能保证实施 五 药源充足 不要有中断药品供应的现象出现 各种化疗方案的效果研究 初治排菌病人单药 异烟肼 的疗效 印度马德拉斯化疗中心 年份 剂量 mg kg体重 日 使用方法 一年阴转率 19638 7顿服76 19638 7分服56 196313 8顿服76 顿服 效果优于 分服 药物血清高峰浓度与治疗效果有密切关 系 增加剂量并没有增进疗效 初治排菌病人二药 异烟肼 对氨柳酸 联用的疗效 年份方案例数 阴转率 资料来源 196
13、2H0 2g P10g7182BMCR 1964H0 2g P10g6685马德拉斯 1966H0 2g P10g6682马德拉斯 1966 H0 2g P10g 6个月后H0 3g 6367马德拉斯 1971H0 2g P10g6878FOX H 异烟肼 P 对氨柳酸 6个月后单用药疗效差 初治排菌病人二药 异烟肼 氨硫脲 联用的疗效 年份方案例数 阴转率 资料来源 1965SHP3个月后HP19397北京结防所 1972SHP2周后HP8387马德拉斯 1970SHP1个月后S2H29592IUAT 1976SHP2个月后S2H29088马德拉斯 1971SHP3个月后S2H2233100
14、捷克 S 链霉素 H 异烟肼 P 对氨柳酸 T 氨硫脲 加强期增加P或T并不增加效果 初治排菌病人三药 SHP或SHT 联用的疗效 年份方案例数 阴转率 资料来源 1965SHP3个月后HP19397 5北京结防所 1972同上15991 0新加坡 1972同上16599 0捷克 1972 SHP2周后HP8387 0马德拉斯 1969SHT2个月后HT14192 0东非 1971SHT1个月后HT13495 0IUAT 1971同上15994 0FOX S 链霉素 H 异烟肼 P 对氨柳酸 T 氨硫脲 加强期短影响疗效 不同加强期方案的疗效 年份方案例数 阴转率 资料来源 1965SHP3个
15、月后HP19397北京结防所 1972SHP2周后HP8387马德拉斯 1970SHP1个月后S2H29592IUAT 1976SHP2个月后S2H29088马德拉斯 1971SHP3个月后S2H2233100捷克 S 链霉素 H 异烟肼 P 对氨柳酸 T 氨硫脲 加强期增加P或T并不增加效果 不同加强期时间的疗效 加强期 周 方案例数 阴转率 资料来源 2SHT16290东非 4SHT15994东非 6SHT16296东非 8SHP9398捷克 13SHP10098捷克 S 链霉素 H 异烟肼 T 氨硫脲 P 对氨柳酸 2周的加强期效果不明显 不同化疗期 不同 加强期 时间的疗效 方案 化疗
16、期 月 阴转率 SHP每日 13周后SH周2次1296 同上1898 SHP每日 13周后SH周1次1289 同上1891 12个月与18个月的疗效一样 周2次比周1次效果好 间歇用药 初治排菌病人标准化疗方案每日 周2次 周1次用药疗效 年份方案例数 阴转率 资料来源 1971SHP每日 3个月后HP16599捷克 1972SHP每日 3个月后SH周2次16898新加坡 1976SHP每日 13周后SH周2次10098捷克 1970SH每日 4周后SH周1次10188FOX 1973SH每日 4周后SH周1次18185马德拉斯 1976SHP每日 4周后SHP周1次17898马德拉斯 S 链霉素 H 异烟肼 P 对氨柳酸 异烟肼乙酰化对治疗效果的影响 异烟肼乙酰化快 慢与疗效的关系 方案阴转率 资料来源 快乙酰化慢乙酰化 SH周1次5676马德拉斯 SHP周1次5387马德拉斯 SH每日 4周后周1次7293马德拉斯 SHP每日 3个月后周1次7897马德拉斯 SHP每日 2周后周2次8488马德拉斯 SHP每日 3个月后周2次9598捷克 周2次用药 异烟肼乙酰化速度对疗效无明显影
