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1、第21章 胆道疾病病人的护理 陕西省商洛职业技术学院 张永宏 学 习 目 标 1 列举胆道特殊检查项目及其护理 2 叙述常见胆道疾病病人的护理评估 并能 初步对病人进行评估 3 提出胆道疾病病人的护理诊断与医护合作 性问题及护理目标 4 详述胆道疾病病人的护理措施 并能初步 实施基本的护理 5 进行T形管引流的护理操作 养成严格的 无菌观念和细致认真的态度 DateDate 第1节 胆道特殊检查与护理 一 超声波检查 诊断胆道结石 胆囊结石 95 肝外胆管 70 左右 肝内胆管 60 鉴别黄疸原因 阻塞性黄疸 90 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查 引导穿刺 取石 护理 病人检查前禁食12
2、小时禁水4小时 DateDate 二 经皮肝穿刺胆道造影 PTC 及 经皮肝穿刺置管引流术 PTCD 诊断 用于肝内胆管扩张时 了解肝内外胆 道情况 并发症 出血 胆漏 治疗 PTCD可解除胆道梗阻 可置入内支 架 治疗胆管狭窄 护理 1 术前准备 2 操作 3 术后处理 DateDate 三 内镜逆行胆胰管造影 ERCP 诊断 了解胆道及胰管情况 治疗 1 Oddi括约肌切开取石 狭窄和胆道残余结石 2 经鼻行胆管内引流 治疗胆管炎和胰腺炎 并发症 急性胰腺炎 急性胆管炎 护理 1 术前准备 禁食 做好心理护理 2 术后处理 严密观察体温和腹部体征变 化 注意急性胰腺炎 胃肠道出血 穿孔等并
3、发症 DateDate 四 术中 术后胆道造影 术中 经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影 术后 经T管行胆道造影 护理 造影后立即接好引流管引流2 3天 使胆 管内残留造影剂及胆汁可以充分引流 以 预 防胆管感染的发生和扩散 DateDate 五 CT MRI检查 CT MRI 无损伤的检查方法 能清晰地显 示肝 胆 胰的形态和结构 判断结石 肿瘤或梗阻的情况 准确性较高 MRI 还可三维显示胆道内情况 护理 作碘过敏试验 以备检查时造影 禁食12小时 禁水4小时 DateDate 六 磁共振胆胰管造影 MRCP MRCP 显示肝内外胆管扩张的范围和程度 对结石的大小 分布和胆管扩张的
4、部位 程度都非常清楚 但费用稍高 MRCP是无创性的检查 可代替PTC检查 护理 检查前一天做碘过敏试验 DateDate 七 核素扫描检查 适用于肝内胆管结石 急慢性胆囊炎 胆道畸形 胆道术后观察以及黄疸的鉴别诊断 八 胆道镜检查 1 术中胆道镜 IOC 适应于术前胆道疾病诊 断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取 石术及腹腔镜取石术后 2 术后胆道镜 POC 适用于胆道术后疑有残 余结石 胆道蛔虫 狭窄 肿瘤等 胆道出血 九 其他的放射学检查 包括腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造 影 低张十二指肠造影等 临床上已较少应用 DateDate 第2节 常见胆道疾病病人的护理 胆囊炎
5、1 非手术治疗 用于单纯性胆囊炎 年迈 体 弱或伴有全身严重器质性病变者 1 禁食 胃肠减压 解痉 止痛 2 抗炎治疗 3 口服胆汁酸 利胆药物或中西医结合治 疗 2 手术治疗 1 胆囊切除术 包括传统的胆囊切除术和腹腔 镜胆囊切除术 LC 2 胆囊造瘘术 发病 72h或术中解剖不清 DateDate 胆石病 胆囊结石 胆囊结石 1 手术治疗 胆囊切除术 胆囊造口术 2 体外震波碎石 溶石 排石疗法 肝外胆管结石 常用手术方法有 1 胆总管切开取石加T形管引流 2 胆肠吻合术 3 Oddi括约肌成形术 4 内镜下括约肌切开取石术 肝内胆管结石 手术方法有 1 高位胆管切开取石 2 胆肠内引流
6、3 肝叶切除 肝胆管空肠Y型吻合 DateDate 急性梗阻性化脓性胆管炎 1 非手术治疗 1 联合应用抗生素 纠正水 电解质 酸碱紊 乱 恢复血容量 纠正休克 2 非手术方法胆管减压引流 PTCD 经内镜 鼻 胆管引流术 ENAD 和胆囊穿刺置管引流 2 手术治疗 胆总管切开减压 取石 T形管引流 DateDate 胆道蛔虫症 1 非手术治疗 解痉止痛 利胆驱虫 抗感染治疗 ERCP取虫 2 手术治疗 无合并症者采用胆总管探查取虫及T形管 引流 有合并症时选用相应的手术方式 DateDate 一 护 理 评 估 1 健康史 1 胆囊炎 分急性胆囊炎和慢性胆囊炎 胆囊管梗阻 细菌感染和胆囊舒缩
7、功能 紊乱致胆汁淤积是胆囊炎发生的主要原 因 2 胆石病 胆石形成的原因比较复杂 主要 由胆道感染 胆汁淤积和代谢异常等因 素 引起 DateDate 胆石的分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑结石 DateDate 胆石的分布 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 DateDate 3 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 又称急 性重症胆管炎 ACST 最常见的原因是胆管结 石 其次为胆道蛔虫和胆管狭窄 胆管及壶腹部 肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 经 T形管造影或PTC术后等亦可引起 4 胆道蛔虫病 发生的原因是由于驱蛔不当 发热 胃肠道功能紊乱等原因 使寄居在小肠中 下段的
8、蛔虫受到刺激或寄生环境改变而向上窜动 钻入胆道引起Oddi括约肌痉挛而致上腹部阵 发性剧烈绞痛 DateDate 2 身心状况 1 躯体表现 1 胆囊炎 急性胆囊炎 症状 右上腹部持续性剧烈绞痛和胀痛 疼 痛常放射至右肩或右背部 伴恶心 呕吐 体征 右上腹压痛 肌紧张 MurPhy征阳 性 右上腹可及肿大胆囊 辅助检查 WBC 早期 正常 后期 升高 B 超 胆囊增大 壁增厚 并可探及胆囊内 结石影像 DateDate 慢性胆囊炎 症状 典型者多有胆绞痛病史 不典型者 病人有厌油腻食物 腹胀 嗳气 等消化不良症状 也可有右上腹隐痛 很少有 发热 体征 可有右上腹深压痛 不适感 B 超 发现胆囊
9、缩小 壁厚 内存结石 或充满结石 胆囊收缩功能差 DateDate 2 胆石病 胆囊结石 在胆囊结石开始形成时 常无明显症状 以后视 结石的大小 部位 是否梗阻 有无感染而各异 在进油腻食物后消化道症状常加剧 胆绞痛 黄疸 多为轻度黄染 不伴有瘙痒 体检 右上腹部压痛 肌紧张 Murphy征阳性 B超 可发现胆囊内有结石声影 并随体位改变而移动 DateDate 2 胆石病 肝外胆管结石 症状 夏柯三联征 Charcot征 腹痛 寒战 高热 黄疸 体征 巩膜 皮肤黄染 剑突下或右上腹部有深压痛 肝区有叩痛 胆总管下端梗阻时可扪及肿大的胆囊 DateDate 2 胆石病 肝外胆管结石 实验室检查
10、 血清总胆红素升高 碱性磷 酸酶升高 尿胆红素阳性 尿胆原降低或 消失 血白细胞升高 B超 肝内外胆管扩张 胆囊增大 胆总 管内有结石影像 还可选用ERCP CT MRCP或超声内镜 检查 DateDate DateDate 2 胆石病 肝内胆管结石 症状 不典型 疼痛不明显 而出现发热 寒战 疼痛可放射至下胸部 右肩胛下区 合并感染容易出现重症胆管炎症状 合并肝外胆管结石 症状则被肝外胆管结石的症 状所掩盖 体征 肝不对称性肿大 肝区压痛及叩击痛 实验室检查 白细胞升高 血清转氨酶 碱性磷酸 酶和胆红素升高 高热时血细菌培养阳性 超声 可提示结石的部位 有无胆管扩张 有无肝 萎缩 DateD
11、ate 3 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 症状 雷诺 Reynolds 五联征 即Charcot三联征 休克 神志改变 体征 体温高达40 以上 脉率快而弱 血压降低 呼 吸浅快 剑突下及右上腹压痛和肌紧张 肝区叩痛 实验室检查 白细胞和中性粒细胞升高 凝血酶原 时间延长 血胆红素升高 碱性磷酸酶升高 血 培养多有细菌生长 B超 肝内 外胆管扩张 胆总管或肝内胆管结 石 胆管壁增厚 胆囊增大等 DateDate 4 胆道蛔虫症 症状 腹痛 突发剑突下方钻顶样剧烈绞痛 伴右肩或 左肩部放射痛 恶心 呕吐 呕吐物可见蛔虫 发热 黄疸 继发胆道感染 体征 轻微 剑突下方有深压痛 实验室检查 WB
12、C轻度升高 嗜酸粒细胞升高 B超 可见胆管内有平行强光带 偶见活虫体蠕动 ERCP 可见胆管开口处有蛔虫 并可取虫 引流 胆道 DateDate 2 心理状态 了解病人及家属对所患疾病 的发生 发展 治疗及护理措施的了解程 度 对手术治疗和护理配合知识的掌握程 度 3 术后评估 了解麻醉方式 手术方式 术 中补液情况 放置引流管的部位 数量 目的 术中病情变化情况 DateDate 二 护理诊断与医护合作性问题 1 疼痛 与炎症反应刺激 结石梗阻 感染 蛔虫 刺激 手术创伤有关 2 体温升高 与胆道感染 术后炎症反应等有关 3 营养失调 低于机体需要量 与摄人量不足 消 耗增加等有关 4 体液
13、不足 与T形管引流 呕吐 感染性休克等 有关 5 焦虑 恐惧 与胆道疾病反复发作和担心手术及 预后有关 6 潜在并发症 感染性休克 胆瘘 胆道结石残留 腹腔感染 急性胰腺炎 肝功能不全等 DateDate 三 护理目标 1 病人疼痛缓解或减轻 2 体温恢复正常 感染未发生或得到控制 3 营养状况得到改善 恶心 呕吐消失 消 化功能恢复正常 4 体液维持正常 休克得到控制 纠正 5 焦虑减轻或消失 心情舒畅 能够积极配 合治疗和护理 6 无并发症发生 或并发症得到预防 被及 时发现和处理 DateDate 四 护理措施 1 术前护理 1 一般护理 休息与活动 饮食护理 禁食 维持水 电解质 酸碱
14、平 衡 2 病情观察 观察病人生命体征及神志变化 3 防治休克 恢复有效循环血容量 4 疼痛护理 5 防治感染 联合应用 抗生素 6 术前准备 完善常规术前准备 7 心理护理 DateDate 2 术后护理 1 一般护理 2 病情观察 3 防治感染 合理应用抗生素 4 维持水 电解质和酸碱平衡 5 引流管的护理 6 T形管引流的护理 DateDate 6 T形管引流的护理 目的 引流胆汁 降低胆道压力 保护吻合口 避免胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎 促进胆道 炎症消退 支撑胆道 防止胆道狭窄或梗阻形 成 固定方法 保持有效引流 观察并记录引流液的颜色 量和性状 预防感染 每周更换无菌引流袋1 2次
15、拔管 一般术后12 14天 病人无腹痛 发热 黄 疸 大便颜色正常 胆管造影或胆道镜证实胆管 无狭窄 结石 异物 通畅良好 可考虑拔管 DateDate 7 并发症的观察及护理 1 切口或引流管处出血或渗血 2 术后早期胆瘘 3 肺部并发症 DateDate 3 健康指导 养成良好的饮食和休息习惯 避免暴饮暴食 以 低脂肪 高碳水化合物 高蛋白 高维生素易消 化食物为主 少量多餐 多饮水 培养良好的卫生习惯 做到餐前 便后洗手 水 果等彻底清洗后再食用 有排虫史者及时驱虫 或秋末预防性驱虫 驱虫时宜于清晨空腹或睡前 服药 带T形管出院的病人告知出院后的注意事项 妥 善固定引流管 指导其学会自我
16、护理 定期复查 发现异常及时就诊 向病人说明胆道结石复发率高 若出现腹痛 发 热 黄疸等不适及时来院复诊 DateDate 五 护理评价 1 疼痛是否得到有效控制 有无疼痛的症状和体征 2 体温是否恢复正常 感染是否得到有效控制 3 营养需求能否维持 体重有无减轻 饮食 消化吸 收是否良好 4 体液是否维持正常 休克是否被及时发现和纠正 5 病人焦虑是否减轻 情绪是否稳定 能否积极配合 治疗和护理 6 无并发症发生 或得到预防 被及时发现和处理 DateDate 小 结 胆道疾病包括胆石病 胆道感染 胆道蛔虫症以 及胆道肿瘤和畸形 以前两者最多见 本章主要 讲述胆囊炎 胆石病 急性梗阻性化脓性胆管炎 和胆道蛔虫症的护理 它们的特点是发病率高 复发率高 再次手术率高 急性重症型的病人死 亡率高 特殊检查多 护理工作的重点是重视心 理护理 配合做好各种特殊检查的准备和术后观 察 做好术后T形管引流护理以及对急性重症胆管 炎病人的抢救工作 DateDate 目标检测题 一 填空题 1 B型超声检查前要求病人 2 胆石按其化学成分的不同分为 三类 3 夏柯三联症是指 是 的典型表现 4 胆道手
