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1、产后大出血急救产后大出血急救 昆明市第一人民医院 马国良昆明市第一人民医院 马国良 1 1 n n 从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的 事件 这种现象还没有得到完全控制 希事件 这种现象还没有得到完全控制 希 望广大的产科医生 麻醉医生能急救更多望广大的产科医生 麻醉医生能急救更多 的产妇大出血者 避免死亡发生 的产妇大出血者 避免死亡发生 2 2 n n 一 产后大出血一 产后大出血 1 1 通常情况 通常情况 经阴道分娩的失血量为经阴道分娩的失血量为250 400ml250 400ml 剖宫产的失血量为剖宫产的失血量为500 1000ml500 100
2、0ml 产后出血量超过产后出血量超过500ml500ml为产后出血为产后出血 3 3 n n 2 2 大量出血 大量出血 一次出血一次出血2000 4000ml2000 4000ml 连续出血连续出血4000 8000ml4000 8000ml以上以上 促月妊娠时血流至胎盘促月妊娠时血流至胎盘700ml min700ml min 产妇 产妇 的全部血液在的全部血液在7 10min7 10min可全部流完可全部流完 妊娠子宫的血流量占心排血量的妊娠子宫的血流量占心排血量的12 12 一 一 旦发生大出血极为凶险旦发生大出血极为凶险 4 4 n n 二 大出血的危害二 大出血的危害 大出血是导致产
3、妇死亡的首要原因大出血是导致产妇死亡的首要原因 低血压降低胎盘的血流量 影响胎儿血供低血压降低胎盘的血流量 影响胎儿血供 严重贫血会进一步减少氧供严重贫血会进一步减少氧供 胎儿的死亡率高达胎儿的死亡率高达35 35 5 5 n n 三 产后大出血的原因三 产后大出血的原因 1 1 产前因素 产前因素 胎盘早剥 出血常伴有疼痛胎盘早剥 出血常伴有疼痛 前置胎盘和植入性胎盘 常表现为少量无前置胎盘和植入性胎盘 常表现为少量无 痛性出血 后果也是灾难性的痛性出血 后果也是灾难性的 子宫破裂 胎儿窘迫是最可靠的警示子宫破裂 胎儿窘迫是最可靠的警示 6 6 n n 2 2 产后因素 产后因素 子宫弛缓无
4、力 可能与绒膜羊膜炎 产程子宫弛缓无力 可能与绒膜羊膜炎 产程 延长 子宫异常扩张 羊水多 巨大胎儿延长 子宫异常扩张 羊水多 巨大胎儿 多胎 有关 多胎 有关 胎盘滞留胎盘滞留 妊娠产物留滞妊娠产物留滞 产道损伤产道损伤 子宫内翻子宫内翻 7 7 n n 3 3 妊娠期间凝血功能改变 妊娠期间凝血功能改变 血小板血小板 血小板数降低与血液稀释有关 血小板数降低与血液稀释有关 血小板数升高 血小板数升高 500 700500 700 10q l 10q l 机 机 制不明制不明 8 8 n n 凝血因子变化凝血因子变化 妊娠期多数凝血因子增加 妊娠期多数凝血因子增加 纤溶功能降低 纤溶功能降低
5、 呈高凝状态 呈高凝状态 抗凝系统的变化抗凝系统的变化 抗凝血酶抗凝血酶 蛋白 蛋白C C和蛋白和蛋白S S的血浆水平降的血浆水平降 低低 9 9 n n 4 4 分娩期的止血障碍 分娩期的止血障碍 凝血机制变化凝血机制变化 胎盘剥离时 释放大量组织凝血活酶 在胎盘剥离时 释放大量组织凝血活酶 在 局部血管内凝血 有利于胎盘剥离面止血局部血管内凝血 有利于胎盘剥离面止血 分娩时胎盘绒毛 子宫蜕膜中含有组织因分娩时胎盘绒毛 子宫蜕膜中含有组织因 子 易从胎盘经子宫入母血子 易从胎盘经子宫入母血 1010 n n 子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张 子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张 若血管破裂及
6、负压形成 易从绒毛 羊水若血管破裂及负压形成 易从绒毛 羊水 蜕膜进入母血 蜕膜进入母血 异常分娩激活大量促凝物质 而单核吞噬异常分娩激活大量促凝物质 而单核吞噬 细胞系统功能受到抑制 诱发细胞系统功能受到抑制 诱发DICDIC 1111 n n 纤溶系统的变化纤溶系统的变化 正常分娩有短暂纤溶亢进正常分娩有短暂纤溶亢进 子宫 胎盘 绒毛 羊水 胎类等 含有子宫 胎盘 绒毛 羊水 胎类等 含有 大量纤溶酶原激活物质 大量纤溶酶原激活物质 PAPA 当进入母 当进入母 血时 可激活纤溶酶原而诱发纤溶血时 可激活纤溶酶原而诱发纤溶 纤溶蛋白沉积血管壁 诱发纤溶蛋白沉积血管壁 诱发PAPA激活或纤溶
7、激活或纤溶 酶酶 缺氧也可激活纤溶系统缺氧也可激活纤溶系统 1212 n n 四 出血的判断四 出血的判断 1 1 视觉判断 视觉判断 阴道大量出血 不易凝固阴道大量出血 不易凝固 常规治疗无效常规治疗无效 手术创面渗血不止手术创面渗血不止 1313 n n 2 2 临床表现 临床表现 末梢冰冷的产妇应格外注意 这是不正常末梢冰冷的产妇应格外注意 这是不正常 的表现的表现 低血压 心率快 预示病情危重低血压 心率快 预示病情危重 休克休克 1414 3 3生血的生命征变化生血的生命征变化 n n 失血过程生命征的变化失血过程生命征的变化 成人出血量成人出血量 收缩压收缩压 心率心率 CVP C
8、VP 尿量尿量 mlml mmHgmmHg 次 次 min min cmH2OcmH2O ml hml h 700 120 70 80 5 10 40 50700 120 70 80 5 10 40 50 1000 2000 90 100 90 100 0 5 1000 2000 90 100 90 100 0 5 3030 2000 3500 2000 3500 70 70 130 5 0130 5 0 1515 n n 发生大量出血时 进行输液治疗 维持正发生大量出血时 进行输液治疗 维持正 常循环血量 但此时不仅存在心肌缺血 常循环血量 但此时不仅存在心肌缺血 当出血量超过循环血量两倍时
9、 均有乳酸当出血量超过循环血量两倍时 均有乳酸 升高 需要处理升高 需要处理 1616 n n 当循环血量不足时 病人对麻醉药的耐受当循环血量不足时 病人对麻醉药的耐受 量显著降低量显著降低 有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重 并发症 甚至心跳骤停并发症 甚至心跳骤停 1717 n n 4 4 实验室判断 实验室判断 血细胞比容 血细胞比容 HCTHCT 下降 下降4 4 出血量为出血量为 500ml500ml 单血小板 单血小板 PItPIt 减少 为血液稀释 减少 为血液稀释 血小板和纤维蛋白原同时减少 说明发生血小板和纤维蛋白原同时减少 说明发生 D
10、ICDIC时消耗过度时消耗过度 1818 n n 凝血酶原时间 凝血酶原时间 PTPT 正常 正常11 13S11 13S 活化 活化 部分凝血酶时间 部分凝血酶时间 APTTAPTT 正常 正常31 45S31 45S 两项延长说明凝血因子缺乏两项延长说明凝血因子缺乏 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白降解产物 FDPFDP 正常 正常12 12 62ug ml62ug ml 增加说明凝血结果同时具有纤 增加说明凝血结果同时具有纤 溶溶 1919 n n D D 二聚体出现为纤溶亢进二聚体出现为纤溶亢进 简易方法测定简易方法测定 取取2 3ml2 3ml不抗凝静脉血注入清洁光滑的玻管不抗凝静脉血注入
11、清洁光滑的玻管 内 每内 每3030秒倾斜一次 观察是否凝血 正秒倾斜一次 观察是否凝血 正 常凝应在常凝应在4 11min4 11min 但在 但在DICDIC时血液在时血液在5 5 20min20min仍不凝血仍不凝血 2020 n n 五 麻醉管理要点五 麻醉管理要点 寻求相关人员帮助寻求相关人员帮助 吸氧吸氧 开放两条开放两条14G14G的静脉通路的静脉通路 使用晶体液和胶体液行容量复苏使用晶体液和胶体液行容量复苏 对产妇和胎儿监护对产妇和胎儿监护 处理出血原因处理出血原因 2121 n n 需手术治疗需手术治疗 已存在低血容量 不施行椎管内麻醉已存在低血容量 不施行椎管内麻醉 发生隐
12、匿性胎盘早剥 应警惕凝血性疾病发生隐匿性胎盘早剥 应警惕凝血性疾病 当出血不止时 应配保温 快速输血装置当出血不止时 应配保温 快速输血装置 或血液回收装置或血液回收装置 根据指征行成分输血根据指征行成分输血 出血得到控制 将病人道入出血得到控制 将病人道入ICUICU 2222 n n 六 大出血的特殊处理六 大出血的特殊处理 1 1 止血措施 止血措施 根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二 者结合者结合 子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用 在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子 宫临时止血宫临时
13、止血 2323 n n 2 2 ASAASA输血指南实践规定输血指南实践规定 Hb Hb 100g L100g L一般不必输血一般不必输血 Hb Hb 60g L60g L才需输血才需输血 Hb60 100g L Hb60 100g L结合病人心肺功能情况以及结合病人心肺功能情况以及 术后是否有继续出血的可能而决定是否输术后是否有继续出血的可能而决定是否输 血血 输血纠正到输血纠正到Hb80g LHb80g L HCT27 HCT27 即可即可 2424 n n 3 3 使用方法 使用方法 失血量 失血量 20 20 时可单独用代血浆补充时可单独用代血浆补充 失血量 失血量 20 40 20
14、40 时 代血浆与全血各输一时 代血浆与全血各输一 半半 失血量 失血量 50 50 时 则输代血浆时 则输代血浆1 31 3 全血 全血 2 32 3 2525 n n 术中血液稀释 减少异体输血 降低高凝术中血液稀释 减少异体输血 降低高凝 状态 防止血栓形成状态 防止血栓形成 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 输血早期输输血早期输1 41 4单位单位RBCRBC病人 通常不必输病人 通常不必输 血浆血浆 达到大量输血极限 大约输达到大量输血极限 大约输1010单位单位RBCRBC的的 病人通常需要每病人通常需要每1 1个单位个单位RBCRBC补充一个补充一个1 1单单 位血浆位血浆 2626
15、 n n 4 4 输血速度 输血速度 在紧急情况下 需大量快速输血 可使用在紧急情况下 需大量快速输血 可使用 外加压装置 压力不应超过外加压装置 压力不应超过300mmHg300mmHg 速度速度100ml min100ml min 快速输血增加右心负荷快速输血增加右心负荷 根据根据CVPCVP监测 观察右心功能和血容量变监测 观察右心功能和血容量变 化 调整输血速度化 调整输血速度 2727 n n 中心静脉属于容量血管 相当于中心静脉属于容量血管 相当于1000ml1000ml贮贮 血器血器 成人输血速度成人输血速度100ml min100ml min时 时 CVPCVP迅速升迅速升 高
16、 如果右心功能正常 可在高 如果右心功能正常 可在2nin2nin CVPCVP 15cmH2O15cmH2O提示右心功能不全 应控提示右心功能不全 应控 制输血速度 给予吸氧 强心利尿治疗制输血速度 给予吸氧 强心利尿治疗 出血性休克合并左心功能不全时 快速输出血性休克合并左心功能不全时 快速输 血容易导致肺淤血血容易导致肺淤血 2828 n n 5 5 成分输血的效果 成分输血的效果 输输500ml500ml全血提高全血提高Hb10g LHb10g L 输输1u1u 200ml200ml 浓缩红细胞血使 浓缩红细胞血使HbHb增加增加 10g L10g L HCTHCT增加增加3 3 输输100ml100ml新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 含纤维蛋白原含纤维蛋白原160mg160mg 含其他因子含其他因子70 100u70 100u 剂量剂量10 15ml kg10 15ml kg 2929 n n 血小板血小板 1u1u血小板 血小板 200ml200ml 可增加 可增加 5 105 10 109 L 109 L 外科 产科出血病人血小板 外科 产科出血病人血小板 50 109 L50
