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1、呼吸系统疾病的诊治现状与未来呼吸系统疾病的诊治现状与未来 1 不明原因肺炎不明原因肺炎 的由来的由来 不明原因肺炎不明原因肺炎 是继是继SARSSARS流行之后流行之后 卫生卫生 部为了更好地及时发现和处理部为了更好地及时发现和处理SARSSARS 人禽流 人禽流 感以及其他表现类似 具有一定传染性的肺炎感以及其他表现类似 具有一定传染性的肺炎 而提出的一个名词 而提出的一个名词 从严格意义上来说从严格意义上来说 不明原因肺炎不明原因肺炎 不是不是 一个严谨的医学概念一个严谨的医学概念 但作为筛选但作为筛选SARSSARS 人禽 人禽 流感等具有一定特殊临床表现和一定传染性的流感等具有一定特殊
2、临床表现和一定传染性的 一一 类肺炎还是有一定意义的 类肺炎还是有一定意义的 2 不明原因肺炎的定义不明原因肺炎的定义 n n 具备如下具备如下4 4条并且不能做出明确诊断的肺炎条并且不能做出明确诊断的肺炎 的病例 的病例 n n 发热 发热 38 38 n n 具有肺炎或具有肺炎或ARDSARDS的影象学特征 的影象学特征 n n 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋发病早期白细胞总数降低或正常 或淋 巴细胞分类计数减少 巴细胞分类计数减少 n n 经过抗生素规范治疗经过抗生素规范治疗3 3 5 5天 病情无明天 病情无明 显改善 显改善 3 重症不明原因肺炎的临床诊断标准重症不明原因肺炎的临
3、床诊断标准 广东 广东20052005 n n 1 1 符合以上 符合以上 不明原因肺炎的临床诊断标准不明原因肺炎的临床诊断标准 n n 2 2 呼吸频数 呼吸频数 30 30次次 分分 n n 3 3 1 1 SpO2 90 SpO2 90 或 或PaO2 60mmHgPaO2 60mmHg 在 在 吸空气条件下 或氧合指数 吸空气条件下 或氧合指数 PaO2 PaO2 FiO2 300mmHg FiO2 60mmHg 60mmHg 如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正的 如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正的 应及时进行机械通气治疗 治疗应按照应及时进行机械通气治疗 治疗应按照ARDSARDS的治
4、疗原则的治疗原则 可采取低潮气量 可采取低潮气量 6ml kg6ml kg 并加用适当的 并加用适当的PEEPPEEP的保的保 护性肺通气策略 同时加强呼吸道的管理 防止机械通气护性肺通气策略 同时加强呼吸道的管理 防止机械通气 的相关并发症 出现多器官功能衰竭时 应当采取相应的的相关并发症 出现多器官功能衰竭时 应当采取相应的 治疗措施 机械通气过程中应注意室内通风 空气流通 治疗措施 机械通气过程中应注意室内通风 空气流通 医护人员的防护 防止交叉感染 医护人员的防护 防止交叉感染 22 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 n n 传染性非典型肺炎是由传染性非典型肺炎是由SARSSARS冠状
5、病毒 冠状病毒 SARSSARS CoVCoV 引起的一种具有明显传染性 引起的一种具有明显传染性 可累及多个脏器系统的特殊肺炎 世界 可累及多个脏器系统的特殊肺炎 世界 卫生组织 卫生组织 WHOWHO 将其命名为严重急性呼 将其命名为严重急性呼 吸综合征 吸综合征 SARS sever acute SARS sever acute respiratory syndrome respiratory syndrome 23 传染性非典型肺炎临床诊断标准 传染性非典型肺炎临床诊断标准 试行 试行 n n 1 1 流行病学史 流行病学史 1 11 1与发病者有密切接触史 或属受传染的与发病者有密切
6、接触史 或属受传染的 群体发病者之群体发病者之 一 或有明确传染他人的证据 一 或有明确传染他人的证据 1 21 2发病前发病前2 2周内曾到过或居住于报告有传周内曾到过或居住于报告有传 染性非典型肺染性非典型肺 炎病人并出现继发感染疫情的区域 炎病人并出现继发感染疫情的区域 24 传染性非典型肺炎临床诊断标准 传染性非典型肺炎临床诊断标准 试行 试行 n n 2 2 症状与体征 症状与体征 起病急 以发热为首发症状 体温一般 起病急 以发热为首发症状 体温一般 38 38 偶有畏寒 可伴有头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 偶有畏寒 可伴有头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 乏力 腹泻 常无上呼吸道卡他症状 可
7、有咳嗽乏力 腹泻 常无上呼吸道卡他症状 可有咳嗽 多为干咳 少痰 偶有血丝痰 可有胸闷 严 多为干咳 少痰 偶有血丝痰 可有胸闷 严 重者出现呼吸加速 气促 或明显呼吸窘迫 肺重者出现呼吸加速 气促 或明显呼吸窘迫 肺 部体征不明显 部分病人可闻少许湿罗音 或有部体征不明显 部分病人可闻少许湿罗音 或有 肺实变体征 肺实变体征 注意 有少数病人不以发热为首发症状 尤其是注意 有少数病人不以发热为首发症状 尤其是 有近期手术史或有基础疾病的病人 有近期手术史或有基础疾病的病人 25 传染性非典型肺炎临床诊断标准 传染性非典型肺炎临床诊断标准 试行 试行 n n 3 3 实验室检查 实验室检查 外
8、周血白细胞计数一般不升高 或降低 常有淋外周血白细胞计数一般不升高 或降低 常有淋 巴细胞计数减少 巴细胞计数减少 n n 4 4 胸部 胸部X X线检查线检查 肺部有不同程度的片状 斑片状浸润性阴影或呈肺部有不同程度的片状 斑片状浸润性阴影或呈 网状改变 部分病人进展迅速 呈大片状阴影 网状改变 部分病人进展迅速 呈大片状阴影 常为多叶或双侧改变 阴影吸收消散较慢 肺部常为多叶或双侧改变 阴影吸收消散较慢 肺部 阴影与症状体征可不一致 若检查结果阴性 阴影与症状体征可不一致 若检查结果阴性 1 21 2 天后应予复查 天后应予复查 n n 5 5 抗菌药物治疗无明显效果 抗菌药物治疗无明显效
9、果 26 传染性非典型肺炎临床诊断标准 传染性非典型肺炎临床诊断标准 试行 试行 n n 疑似诊断标准 符合上述疑似诊断标准 符合上述1 1 2 31 1 2 3条或条或 1 2 2 41 2 2 4条或条或2 3 42 3 4条 条 n n 临床诊断标准 符合上述临床诊断标准 符合上述1 1 2 41 1 2 4条及以条及以 上 或上 或1 2 2 4 51 2 2 4 5条 或条 或1 2 2 3 41 2 2 3 4条条 n n 医学观察诊断标准 符合上述医学观察诊断标准 符合上述1 2 2 31 2 2 3条条 27 重症传染性非典型肺炎诊断标准重症传染性非典型肺炎诊断标准 n n 符
10、合下列标准中的符合下列标准中的1 1条即可诊断为重症条即可诊断为重症 传染性非典型肺传染性非典型肺 炎炎 n n 一 呼吸困难 呼吸频率一 呼吸困难 呼吸频率 30 30次次 分 分 n n 二 低氧血症 在吸氧二 低氧血症 在吸氧3 53 5升升 分条件下 动脉血氧分压 分条件下 动脉血氧分压 PaO2PaO2 70mmHg 70mmHg 或脉搏容积血氧饱和度 或脉搏容积血氧饱和度 SpO2SpO2 93 50 50 n n 四 休克或多器官功能障碍综合征 四 休克或多器官功能障碍综合征 MODSMODS n n 五 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄五 具有严重基础性疾病或合并其他感染
11、或年龄 50 50岁 岁 28 SARSSARS的诊断的诊断 n n SARSSARS的诊断目前主要为临床诊断 在相当程度上属于排的诊断目前主要为临床诊断 在相当程度上属于排 他性诊断 他性诊断 n n 临床上以发热 乏力 头痛 肌肉关节酸痛 等全身症临床上以发热 乏力 头痛 肌肉关节酸痛 等全身症 状和干咳 胸闷 呼吸困难等呼吸道症状为主要表现 部状和干咳 胸闷 呼吸困难等呼吸道症状为主要表现 部 分病例可有腹泻等消化道症状分病例可有腹泻等消化道症状 胸部胸部X X 线检查可见肺部炎性线检查可见肺部炎性 浸润影 实验室检查外周血白细胞计数正常或降低 浸润影 实验室检查外周血白细胞计数正常或降
12、低 抗抗 菌药物治疗无效是其重要特征 菌药物治疗无效是其重要特征 n n 重症病例表现明显的呼吸困难 并可迅速发展成为急性呼重症病例表现明显的呼吸困难 并可迅速发展成为急性呼 吸窘迫综合征吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome acute respiratory distress syndrome ARDS ARDS SARSSARS高热持续时间较流感更长 基本无上呼吸高热持续时间较流感更长 基本无上呼吸 道卡他症状 呼吸道症状出现迟 常在病后道卡他症状 呼吸道症状出现迟 常在病后2 2周出现 周出现 29 SARSSARS的诊断的诊断 n n 影
13、像学表现密切结合病史 临床和实验室检查 影像学表现密切结合病史 临床和实验室检查 在在SARS SARS 与一般肺炎进行鉴别时 与一般肺炎进行鉴别时 重点要临床与重点要临床与 影像特点相结合 影像特点相结合 n n 在在SARS SARS 与免疫机能损害肺炎进行鉴别时 与免疫机能损害肺炎进行鉴别时 关关 键是病史 影像的动态变化为鉴别困难的病例提键是病史 影像的动态变化为鉴别困难的病例提 供线索 供线索 n n 如果冬春季呼吸道传染病流行季节 在如果冬春季呼吸道传染病流行季节 在SARS SARS 与流感鉴别困难时 于发热早期应用抗流感病毒与流感鉴别困难时 于发热早期应用抗流感病毒 药物 如出
14、现热退 并且在随后的观察中症状改药物 如出现热退 并且在随后的观察中症状改 善迅速 肺内未出现改变 则可临床诊断为流感善迅速 肺内未出现改变 则可临床诊断为流感 30 SARSSARS预警指标预警指标 n n 符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定位符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定位SARSSARS预警预警 病例病例 1 1 地方市级专家组会诊不能排除 地方市级专家组会诊不能排除SARSSARS的不明原因肺炎病的不明原因肺炎病 例 例 2 2 两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例 两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例 3 3 重点人群发生不明原因肺炎病例 重点人群发生
15、不明原因肺炎病例 1 1 医疗机构工作人员中出现不明原因肺炎病例医疗机构工作人员中出现不明原因肺炎病例 2 2 可能暴露于 可能暴露于SARSSARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的病毒或潜在感染性材料的人员中出现的 不明原因肺炎病例 不明原因肺炎病例 3 3 接触野生动物的人员发生不明原因肺炎病例 接触野生动物的人员发生不明原因肺炎病例 4 4 不明原因的肺炎死亡病例 不明原因的肺炎死亡病例 31 SARS SARS 鉴别诊断鉴别诊断 n n 普通感冒 流行性感冒 一般细菌肺炎 普通感冒 流行性感冒 一般细菌肺炎 军团菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎军团菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真
16、菌性肺炎 艾滋病和其他免疫抑制患 真菌性肺炎 艾滋病和其他免疫抑制患 者合并肺部感染 一般病毒性肺炎是需要者合并肺部感染 一般病毒性肺炎是需要 与与SARSSARS进行鉴别的重点疾病进行鉴别的重点疾病 32 SARS SARS 的治疗 的治疗 n n 一般性治疗 卧床休息 给予足够的维生一般性治疗 卧床休息 给予足够的维生 素 多饮水 少量多次进食软食等 素 多饮水 少量多次进食软食等 n n 抗病毒治疗 病毒唑 阿昔洛韦 更昔洛抗病毒治疗 病毒唑 阿昔洛韦 更昔洛 韦 奥司他韦 金刚胺等 韦 奥司他韦 金刚胺等 n n 糖皮质激素的应用 具体的剂量跟疗程应糖皮质激素的应用 具体的剂量跟疗程应 该根据病情而定 该根据病情而定 n n 出现出现ARDSARDS 应该及时进行有创机械通气 应该及时进行有创机械通气 n n 注意器官功能的支持治疗 注意器官功能的支持治疗 33 新型冠状病毒新型冠状病毒 34 不明原因肺炎的排查顺序不明原因肺炎的排查顺序 n n 不明原因肺炎病例的报告不明原因肺炎病例的报告 1 1 县级 社区机构立即降其转到县级以上医院诊治 县级 社区机构立即降其转到县级以上
