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1、1 学习目的与要求 1 掌握脑梗死 脑血栓形成及脑栓塞的概念 2 熟练掌握脑血栓形成的病因 临床表现 诊 断和鉴别诊断 3 了解脑血栓的治疗 2 脑梗死 CI 又称缺血性脑卒中 CIS 是 指由于脑部血液供应障碍 缺血 缺氧引起的局 限性脑组织的缺血性坏死或脑软化 脑梗死 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 3 概念 通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及 各类动脉炎等血管病变 导致血管的管腔狭窄或闭塞 并进而发生血栓形成 造成脑局部供应区血流中断 发 生脑组织缺血 缺氧 软化坏死 出现相应的神经系统 症状和体征 4 病因及发病机制 1 动脉粥样硬化 最常见的是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血
2、栓形成 2 血管痉挛 3 病因未明 5 病理 好发部位 大约4 5的脑梗死发生与颈内动脉系统 1 5发 生 于椎 基底动脉系统 依次为 病理分期 1 超早期 1 6 小时 2 急性期 6 24小时 3 坏死期 24 48小时 4 软化期 3天 3周 5 恢复期 3 4周 6 病理生理 急性脑梗死病灶 中心坏死区 缺血半暗带 脑细胞死亡 脑损伤为可逆性 再灌注时间窗6小时之内 再灌注损伤脑血流的再通超过了再灌注时间 窗的时限 则脑损伤可继续加剧 7 1 依据症状体征演进过程分为 完全性卒中 指发病后神经功能缺损症状较重较完全 常于数小时内 6h 达高峰 进展性卒中 指发病后神经功能缺损症状在48
3、小时内 逐渐进展或呈阶梯式加重 可逆性缺血性神经功能缺损 指发病后神经功能缺损症状较轻 持续24 小时以上 但可于3周内恢复 临床类型 8 2 依据临床表现 影像学检查分为 1 大面积脑梗死 2 分水岭脑梗死 是指相邻血管供血区之间分水岭或边缘 带的局部缺血 3 出血性脑梗死 是由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液 漏出继发出血 4 多发性脑梗死 是指两个或两个以上不同的供血系统脑 血管闭塞引起的梗死 通常是颈内动脉主干 大脑中动脉主干 或皮质支的完全性卒中 9 临床表现 一般表现 由动脉粥样硬化所致者以中老年多见 由 动脉炎所致者以中青年多见 静息状态下 发病 神经系统症状多在发病后10余小 时
4、 或1 2天内达到高峰 10 2 脑梗死的临床综合征 颈内动脉闭塞综合症 大脑中动脉闭塞综合症 大脑前动脉闭塞综合症 大脑后动脉闭塞综合症 椎 基底动脉闭塞综合症 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症 小脑梗死 11 大脑中动脉闭塞综合症 主干闭塞 三偏症状 病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲或象限盲 可有不同程度的意识障碍 主侧半球受累可出现失语症 非主侧半球受 累可出现体象障碍 大脑后动脉闭塞综合症 主干闭塞 对侧偏盲 偏瘫及偏身感觉障碍 丘脑综合症 主侧半球病变可有失读症 12 椎 基底动脉闭塞综合症 主干闭塞 常引起脑干广泛梗死 出现脑神经 锥体束 及小脑症状 如眩晕 呕吐 共济
5、失调 瞳 孔缩小 四肢瘫痪 肺水肿 消化道出血 昏迷 高热等 常因病情危重死亡 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症 Wallenberg综合 症 眩晕 呕吐 眼球震颤 前庭神经核 交叉性感觉障碍 三叉神经脊束核及对侧交叉的 脊髓丘脑束 同侧Horner征 交感神经下行纤维受损 吞咽困难和声音嘶哑 舌咽 迷走神经受损 同侧小脑性共济失调 绳状体或小脑受损 13 14 辅助检查 1 CT 脑室周围多 发性低密度 病灶 见图示 15 CT平扫A B示脑实质内多发性斑片状低密度病灶 累及白质和皮质 16 2 MRI 3 血管造影 4 脑脊液检查 5 其他 TCD 超声心动图 脑电图 脑电地 形图 脑 超声
6、检查 核素脑扫描等 17 诊断及鉴别诊断 1 诊断 神经症状和体征 辅助检查 病史 2 鉴别诊断 1 脑出血 2 脑栓塞 3 颅内占位病变 18 治疗 1 急性期的治疗原则 超早期治疗 个体化治疗 防治并发症 整体化治疗 2 治疗方法 1 对症治疗 血压 控制感染 降低颅内压 预防肺栓塞和深静脉栓塞 预防心律失常 控制血糖 控制癫痫发作 19 2 超早期溶栓治疗 1 临床常用的溶栓药物 尿激酶 链激酶 重组的 组织性纤溶酶原激活剂 2 适应症 3 并发症 脑梗死病灶继发再出血 再灌注损伤和脑水肿 再闭塞 20 3 脑保护治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗 6 抗血小板聚集治疗 7 组建卒中单元
7、8 慎用血管扩张剂 9 外科治疗 10 康复治疗 11 预防性治疗 21 第五节 脑 栓 塞 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉 系统使血管腔急性闭塞引起的相应供血区脑组 织缺血坏死及脑功能障碍 22 病因 1 心源性 2 非心源性 3 来源不明 病理 好发部位 颈内动脉系统 特别是大脑中动脉 病理改变与脑血栓形成基本相同 23 临床表现 1 任何年龄均可发病 但以青壮年多见 多动态发病 局 限性神经缺损症状迅速达到高峰 多为完全性卒中 2 意识障碍轻 但颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积 脑栓塞意识障碍重 3 局限性神经缺损症状与栓塞动脉供血区的功能相对应 4 大多数病人有栓子来源的原发疾病 24 实验室检查 1 头颅CT及MRI 2 脑脊液检查 3 脑电图 超声心动图检查 诊断及鉴别诊断 1 诊断 临床特点及病史 2 鉴别诊断 脑血栓形成 脑出血 25 治疗 1 发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓 塞 脱水 降颅压治疗 2 房颤病人 抗心律失常治疗 预防性抗凝治疗 3 应用血管扩张剂 4 根据原发病进行对症治疗 预后 脑栓塞急性期病死率为5 15 心肌梗死所致的 脑栓塞预后交叉 存活的脑栓塞病人多遗留严重的后遗 症 大颅瓣切除减压 26 27
