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1、腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉 石景辉 1 腹主动脉瘤 abdominal aorta eneurysm AA A 2 3 4 腹主动脉瘤切除手术步骤腹主动脉瘤切除手术步骤 n n 游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳 n n 瘤体前壁剖开 取出瘤体内淤血 血栓 机化物瘤体前壁剖开 取出瘤体内淤血 血栓 机化物 和胆固醇等 结扎腰动脉及骶髂动脉开口和胆固醇等 结扎腰动脉及骶髂动脉开口 n n 切断主动脉 髂动脉前壁 选择尺寸合适的人工切断主动脉 髂动脉前壁 选择尺寸合适的人工 血管进行移植血管进行移植 n n 分别进
2、行主动脉和人工血管 左右髂总动脉与人分别进行主动脉和人工血管 左右髂总动脉与人 工血管端端吻合工血管端端吻合 n n 腹主动脉人工血管移植完成后 用原动脉瘤壁连腹主动脉人工血管移植完成后 用原动脉瘤壁连 续缝合包绕人工血管 缝合后腹膜使瘤体及其缝续缝合包绕人工血管 缝合后腹膜使瘤体及其缝 线 吻合口与十二指肠及空肠完全隔开 关腹手线 吻合口与十二指肠及空肠完全隔开 关腹手 术结束术结束 5 腹主动脉瘤手术特点腹主动脉瘤手术特点 n n 患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功 能的损害和异常能的损害和异常 n n 血管手术本身对心血管 脑 肾及代谢待血管手术本身
3、对心血管 脑 肾及代谢待 功能造成较大的影响 功能造成较大的影响 n n 术中阻断和开放主动脉 可引起血流动力术中阻断和开放主动脉 可引起血流动力 学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血 性损害性损害 n n 术后并发症和病死率较高术后并发症和病死率较高 6 腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉 n n 麻醉原则麻醉原则 1 1 控制高血压 心动过速 以免加重出血 控制高血压 心动过速 以免加重出血 心肌缺血及瘤体破裂 心肌缺血及瘤体破裂 2 2 利用调节液体量和药物作用 预防和纠 利用调节液体量和药物作用 预防和纠 正腹主动脉阻断
4、 开放造成的血流动力学正腹主动脉阻断 开放造成的血流动力学 波动及并发症 波动及并发症 7 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备 n n 进行全面检查 除常规外要进行超声心动及肺功进行全面检查 除常规外要进行超声心动及肺功 能检查 了解心肺功能 能检查 了解心肺功能 n n 同位素肾图 了解肾功能同位素肾图 了解肾功能 n n 冠心病患者做心肌核素显像 必要时行冠造 了冠心病患者做心肌核素显像 必要时行冠造 了 解心肌供血情况 解心肌供血情况 n n 术前使用术前使用 受体阻滞药 减少缺血引起的心率增快受体阻滞药 减少缺血引起的心率增快 对稳定血流动力学有一定作用 对稳定血流动力学有一定作用 n
5、n 高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水 平 降压药物服至术晨 平 降压药物服至术晨 n n 术前禁烟 将有利于术后减轻肺部并发症 术前禁烟 将有利于术后减轻肺部并发症 8 麻醉方法麻醉方法 n n 全身麻醉全身麻醉 1 1 术前用药 术前用药 消除焦虑紧张 减少应激反应 消除焦虑紧张 减少应激反应 吗啡吗啡0 1mg0 1mg KgKg 哌替啶 哌替啶1 1 2mg 2mg KgKg 安定安定0 15mg 0 15mg KgKg 东莨菪碱 东莨菪碱0 20 2 0 3mg 0 3mg 次 次 9 2 2 术中监测 术中监测 心电图 有创动静脉压
6、 动脉血气 末梢心电图 有创动静脉压 动脉血气 末梢 血氧饱和度 重症可放置肺动脉漂浮导管血氧饱和度 重症可放置肺动脉漂浮导管 经食道二维超声心动图 经食道二维超声心动图 10 3 3 麻醉诱导 麻醉诱导 注意减少气管插管时的应激性高血压及快速注意减少气管插管时的应激性高血压及快速 心律失常 同时也要避免过度心血管抑制 心律失常 同时也要避免过度心血管抑制 11 n n 诱导药物 诱导药物 咪唑安定咪唑安定0 10 1 0 2 mg0 2 mg KgKg 异丙酚异丙酚0 50 5 1 5 mg1 5 mg KgKg 依托咪酯依托咪酯0 3 mg0 3 mg KgKg 芬太尼芬太尼2 2 5 5
7、 g g KgKg 12 4 4 麻醉维持 麻醉维持 全凭静脉 静吸复合均可采用 据病人年龄全凭静脉 静吸复合均可采用 据病人年龄 全身状况选择 因人而异 避免心肌抑制 全身状况选择 因人而异 避免心肌抑制 心肌缺血 维持心肌氧供氧耗平衡 心肌缺血 维持心肌氧供氧耗平衡 13 n n 对心功能低下病人适当使用保护心肌药物对心功能低下病人适当使用保护心肌药物 及强心药 增加心肌收缩力 预防心功能及强心药 增加心肌收缩力 预防心功能 衰竭 衰竭 14 麻醉管理重点麻醉管理重点 n n 腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能 及血流动力学急剧变化及其它一些并发症
8、 及血流动力学急剧变化及其它一些并发症 故麻醉管理重点也是这一环节的处理 故麻醉管理重点也是这一环节的处理 15 n n 腹主动脉阻断引起的病理生理变化腹主动脉阻断引起的病理生理变化 1 1 心血管功能变化 心血管功能变化 肾素 儿茶酚胺 前列腺素和其它缩血管肾素 儿茶酚胺 前列腺素和其它缩血管 活性物活化释放活性物活化释放 主动脉阻断升高主动脉阻断升高50 50 的平均动脉压和全身的平均动脉压和全身 血管阻力血管阻力 心脏后负荷突然增加 心脏后负荷突然增加 SVRSVR增加引起增加引起COCO下下 降降 16 n n 处理处理 动脉阻断前 压宁定动脉阻断前 压宁定1010 25mg 25mg
9、 次 次 硝甘硝甘0 5 5 00 5 5 0 g g Kg Kg minmin 硝普纳硝普纳0 5 80 5 8 g g Kg Kg minmin 17 n n 血压控制在血压控制在9090 110mmHg110mmHg 或比基础血压低或比基础血压低2020 3030 有利于心血管 有利于心血管 稳定 稳定 18 n n 血压急性升高 血压急性升高 硝甘硝甘0 5 5 00 5 5 0 g g Kg Kg minmin n n 急性左心衰 急性左心衰 氨力农负荷量氨力农负荷量0 75 1 5mg 0 75 1 5mg Kg Kg 维持维持0 5 1 50 5 1 5 g g Kg Kg mi
10、nmin 多巴胺多巴胺2 82 8 g g Kg Kg minmin 氯化钙氯化钙0 25 1 0 g 0 25 1 0 g 次 次 19 n n 急性心肌缺血 急性心肌缺血 硝甘硝甘0 25 7 50 25 7 5 g g Kg Kg minmin 维拉帕米维拉帕米2 5mg 2 5mg 次 总量可达 次 总量可达10mg10mg 降低左室舒张末压和室壁张力 增加心内降低左室舒张末压和室壁张力 增加心内 膜灌注 膜灌注 20 n n 2 2 泌尿系统 泌尿系统 主动脉阻断使肾脏血流主动脉阻断使肾脏血流 renal blood flow renal blood flow RBF RBF 减少减
11、少 肾衰的发生率约为肾衰的发生率约为1 1 2 2 21 n n 肾脏保护 肾脏保护 1 1 在阻断主动脉前 在阻断主动脉前10 1510 15分钟静注甘露醇 利分钟静注甘露醇 利 尿 清除自由基 扩血管作用 尿 清除自由基 扩血管作用 2 2 多巴胺 多巴胺2 3ug kg min2 3ug kg min 具有增加肾血流利尿 具有增加肾血流利尿 作用并使肾内血流重新分布 改善肾皮质灌注 作用并使肾内血流重新分布 改善肾皮质灌注 目前存在争议 目前存在争议 3 3 手术期间维持足够的血容量是防止术后肾功能 手术期间维持足够的血容量是防止术后肾功能 衰竭的重要措施衰竭的重要措施 n n 术中保持
12、尿量大于术中保持尿量大于50ml 50ml h h 适当应用利尿剂 适当应用利尿剂 速尿速尿5 20mg 5 20mg 次 次 22 3 3 对脊髓的影响 对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重 临脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重 临 床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪 床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪 此类手术发生率为此类手术发生率为0 25 0 25 据报道 静注或 据报道 静注或 硬膜外给硫酸镁 硬膜外给硫酸镁 2 3g 2 3g 能减轻损害 能减轻损害 23 硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤 n n 钙超载诱导细胞内能量衰竭钙超载诱导细胞内能量衰竭 激
13、活细胞的程序性死激活细胞的程序性死 亡亡 n n Mg2 Mg2 是细胞是细胞Ca2 Ca2 内流的天然拮抗剂内流的天然拮抗剂 硫酸镁可硫酸镁可 以通过阻滞以通过阻滞Ca2 Ca2 通道减少细胞通道减少细胞Ca2 Ca2 内流内流 n n Mg2 Mg2 可以改善缺血后线粒体酶活性 维持线粒可以改善缺血后线粒体酶活性 维持线粒 体氧化磷酸化过程 保证较为充足的体氧化磷酸化过程 保证较为充足的ATPATP合成并合成并 减轻钙超载减轻钙超载 n n Mg2 Mg2 是是NMDANMDA受体的非竞争性拮抗剂受体的非竞争性拮抗剂 它可维持它可维持 神经细胞正常钠 钾离子浓度梯度缓解星形细胞神经细胞正常
14、钠 钾离子浓度梯度缓解星形细胞 水肿水肿 减少伤后神经细胞自由基的生成减少伤后神经细胞自由基的生成 防止脂质防止脂质 过氧化反应引起的细胞膜损害 过氧化反应引起的细胞膜损害 24 腹主动脉开放后的病理生理变化腹主动脉开放后的病理生理变化 松钳性休克松钳性休克 n n 开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻 断相反 断相反 n n 开放后外周阻力下降 而且缺血组织的血开放后外周阻力下降 而且缺血组织的血 管处于麻醉舒张状 更加重其下降程度 管处于麻醉舒张状 更加重其下降程度 n n 回心血量减少 左右心室充盈压下降 心回心血量减少 左右心室充盈压下降 心 排血量
15、和动脉压大幅度降低 严重时可发排血量和动脉压大幅度降低 严重时可发 生难治性休克而死亡 生难治性休克而死亡 26 2 2 处理方法 处理方法 在准备开放时提前纠正控制性降压 快速在准备开放时提前纠正控制性降压 快速 适当输血补液 提高血容量 升高动脉压适当输血补液 提高血容量 升高动脉压 及中心静脉压及中心静脉压 使心功能处于最佳状态 使心功能处于最佳状态 27 n n 要求动脉缓慢逐步开放 使其自身有适应要求动脉缓慢逐步开放 使其自身有适应 代偿过程 如部分开放后心血管反应仍很代偿过程 如部分开放后心血管反应仍很 强烈 血压剧降 可重新阻断动脉 强烈 血压剧降 可重新阻断动脉 n n 加快输
16、血补液 保证重要脏器血液供应 加快输血补液 保证重要脏器血液供应 尤其是心肌供血 防治恶性心律失常 尤其是心肌供血 防治恶性心律失常 n n 经处理仍不能维持循环者 则需要使用多经处理仍不能维持循环者 则需要使用多 巴胺 付肾 去氧肾等血管活性药物维持巴胺 付肾 去氧肾等血管活性药物维持 循环 确保心血管功能基本正常 循环 确保心血管功能基本正常 28 组织代谢变化组织代谢变化 阻断远端的脏器组织缺血 酸性代谢产物阻断远端的脏器组织缺血 酸性代谢产物 聚积 引起酸碱平衡紊乱聚积 引起酸碱平衡紊乱 处理处理 碳酸氢钠纠酸 碳酸氢钠纠酸 29 术中输液术中输液 n n 体液丢失 失血 第三间隙形成 不显性体液丢失 失血 第三间隙形成 不显性 失水增加 失水增加 n n 以晶体液补充容量 以晶体液补充容量 10 15ml kg h10 15ml kg h n n 维持维持hcthct在在30 30 以上 失血量大于以上 失血量大于2000ml2000ml 者 应注意凝血问题 必要时补充血小板者 应注意凝血问题 必要时补充血小板 凝血因子和钙剂 凝血因子和钙剂 n n 准备自体输血 准备自体输
