胰腺癌内科治疗PPT课件.ppt

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1、局部进展期胰腺癌诊治 肿瘤三区 徐扬 2018 1 23 1 新辅助治疗 术后辅助治疗 概述 提纲 2 新辅助治疗 术后辅助治疗 概述 提纲 3 4 5 6 7 8 人 年龄增加 男性 黑人 德国犹太人种 基因 HNPCC BRCA2 黑斑 息肉 共济失调毛 细血管扩张症 遗传性胰腺炎 家族史 人为环境因素 糖尿病 OR 1 82 慢性胰腺炎 吸烟 肥胖 9 黄疸 不明原因消瘦 疼痛 厌食 腹泻等消化不良表现 临床表现 10 胆红素 ALT AST r GT CA 199 CEA CA242 实验室检 查 11 CT MRI B 超 MRCP 影像检查 PET CT ERC P EUS 12

2、金标准 13 导管腺癌 90 以上 腺鳞癌 胶样癌 黏液性非囊性癌 肝样腺癌 髓样癌 印戒细胞癌未分化癌 未分化癌伴破骨巨细胞样反应 腺泡细胞癌 腺泡细胞囊腺癌 导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌 混合性腺泡 导管癌 混合性腺泡 神经内分泌癌 混合性腺泡 神经内分泌 导管癌 混合性导管 神经内分泌癌 粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌 胰母细胞瘤 浆液性囊腺癌 实性 假乳头状肿瘤 起源于胰腺导管上皮起源于非胰腺导管上皮 病理 14 鉴别诊断 胰腺神经内分泌癌 胰腺囊腺瘤 囊腺癌 无功能性胰岛细胞瘤 胰腺炎 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 T 原发肿

3、瘤 T x 原发肿瘤无法评估 T 0 无原发肿瘤证据 T is 原位癌 包括 PanIN 3 T 1 肿瘤最大径 2 cm T 2 肿瘤最大径 2cm 最大径 4cm T 3 肿瘤最大径 4cm T 4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 不可切除原发肿瘤 N 区域淋巴结 N x 区域淋巴结无法评估 N 0 无区域淋巴结转移 N 1 1 3 个区域淋巴结转 移 N 2 4 个区域淋巴结转 移 M 远处转移 M 0 无远处转移 M 1 有远处转移 分期 30 0 T is N 0 M 0 IA T 1 N 0 M 0 IB T 2 N 0 M 0 IIA T 3 N 0 M 0 IIB T 1 3 N

4、 1 M 0 III Any T N2 M0 T4 Any N IV Any T Any N M 分期 31 临床诊疗指南肿瘤分册 人民卫生出版社 2007 治疗现状 32 内科治疗 药物治疗 5 Fu S 1 Gemcitabine nab paclitaxel Irinotecan nab IRI Cisplatin oxaliplat in 33 分类 l 可切除 l 边界可切除 l 局部进展期不可切除 l 进展期 转移性 OR R 2011 FOLFIRINOX 31 2011 GEM S 1 29 2013 GEM nab PTX 23 晚期化疗方案 进步 34 无远处转移 无肠系膜

5、上静脉 门静脉扭曲 腹腔干 肝动脉和肠系膜上 动脉周围脂肪间隙清晰 肿瘤无远处转移 肠系膜上静脉 门静脉系统肿瘤侵犯有 节段性狭窄 扭曲或闭塞 但切除后可 安全重建 胃十二指肠动脉侵犯达肝动 脉水平 但未累及腹腔干 肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的 180 度 可切除标准 边界可切除标准 35 新辅助治疗 术后辅助治疗 概述 提纲 36 胰腺癌的进展期划分 可切除 边界可切除 不可切除 局部进展期 不可切除 进展期 转移性 37 NCCN 推荐可接受的新辅助化疗方案包括 FOLFIRINOX 或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨 Coveler AL et al Am Soc Clin Oncol Ed

6、uc Book 2016 38 39 胰腺癌的进展期划分 可切除 边界可切除 不可切除 局部进展期 不可切除 进展期 转移性 40 白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗局部进展期胰腺 癌 LAPACT研究 多中心II期临床研究中期报 告 41 LAPACT 试验设计 首要终点 TTF 首剂量治疗开始至治疗失败 治疗失败定义 为因为疾病进展 任何原因引起的死亡 开始非方案 规定的研究而终止试验治疗 之前未治疗 的不可切除 LAPC 计划 N 110 诱导期 nab P 125 mg m2 qw 3 4 gem 1000 mg m2 qw 3 4 最多周期 6 个周期a 研究者选择选择 未出现现疾病进进展

7、及不可接受 毒性患者 nab P gem 放化疗疗b 手术术切除 定期随 访PFS 及OS a 如果主治医生认为需要行手术 若未结束6周期nab P Gem治疗可以行手术 b 根据中心实践同步卡培他滨或吉西他滨 放疗 c 治疗随访末期观察 CR PR 及 SD的比率 1 Lacy J et al Poster at ASCO GI 2017 abstract 358 2 Kunzmann V et al Pancreas 2017 46 203 208 次要终点 DCRc 6 周期治疗后 ORR PFS OS safety QoL EORTC QLQ C30 QLQ PAN26 背景 在晚期胰

8、腺癌III期临床研究MPACT试验中 白蛋白紫杉醇 nab P 联合吉西他滨 Gem 对比吉西 他滨单药能3倍缩小原发胰腺肿瘤的大小2 中期分析目的 评价45例患者完成或者终止nab P Gem 诱导治疗的安全性及有效性 42 LAPACT 患者基线 47 例患者于2016年2月1日前接受第一次治疗 于2016年8月17日完成 终止nab P Gem诱导治疗 a 根据研究者的意见选择治疗方案 Lacy J et al Poster at ASCO GI 2017 abstract 358 特征nab P Gem 诱导诱导期 n 47 研究者治疗选择疗选择 期a nab P Gem n 5 放化

9、疗疗 n 10 手术术 n 10 年龄龄 中位 范围围 岁岁 5 Missing 42 89 4 9 1 2 3 60 2 40 0 10 100 0 0 9 90 1 10 0 43 LAPACT 诱导期后患者分层 28 例患者 60 完成 nab P Gem 诱导治疗 19 例 40 中断治疗 主要因为 AEs a 患者如果在完成6周期nab P Gem 之前行手术干预归入完成诱导治疗 Lacy J et al Poster at ASCO GI 2017 abstract 358 中断治疗原因 不良反应 疾病进展 医生决定 不遵循试验药物依从性 其他 完成a 中断 44 LAPACT 疗

10、效 诱导期最佳反应 a Includes patients who had a baseline and 1 postbaseline assessment b Six patients had a best response of SD at 8 weeks but response at 16 weeks could not be confirmed Lacy J et al Poster at ASCO GI 2017 abstract 358 最佳反应应率 RECIST v1 1 n 疗疗效人群 n 45 a CR0 PR14 31 所有 SDb SD 16 周 28 62 22 49

11、 DCR SD 16周 CR PR 36 80 PD3 7 45 LAPACT 疗效 研究者后续治疗选择 21例患者接受后续研究者选择的治疗干预 6例在接受nab P Gem 诱导治疗后接受了手术切除 占47例中的13 1 of 6 17 达到 R0 切除 4 67 达到 R1 切除 1 17 达到 R2 切除 Lacy J et al Poster at ASCO GI 2017 abstract 358 化疗 放化疗 手术切除 R0 R1 R2 手术中认为无法切除 46 化疗后可手术切除患者OS显著提高 最终接受手术组OS 32个月 显著高于未切除组的14 3个月 P 0 0002 大多数

12、 12 19 切除患者的CA19 9降低 50 且没有一例切除患者在新辅助期 间CA19 9升高 Filip Bednar et al ANN Surg Oncol 2016 Nov 28 Epub ahead of print 47 LAPACT 作者结论 中期分期结果提示白蛋白紫杉醇联合吉西他滨安全可耐受 没有 新的安全性信号发现 大部分患者 60 完成了诱导 在47例患者中 完成白蛋白紫杉醇联合吉西他滨的诱导治疗后疾 病控制率DCR可达80 显示了在局部进展期胰腺癌患者中的抗 肿瘤作用 所有患者在基线是均为不可切除 经过白蛋白紫杉醇联合吉 西他滨诱导之后有13 的患者转化为可切除 诱导治

13、疗期间 大部分患者症状稳定或改善 Lacy J et al Poster at ASCO GI 2017 abstract 358 48 uLAPC 背景 关于FFX和GN在局部晚期胰腺癌患者的数据非常有限 自2015年4月起 在安大略省和加拿大有大量的资金投入到一线使用FFX和GN方案 本试验旨在观察患者OS 化疗后手术转化率 以及外科切除术是否能有 更好的生存获益在局部晚期胰腺癌人群 从安大略癌症治疗中心新药资金支持项目数据库找出2015年4月至2016 年3月 安大略患者一线使用FFX GN G在局部晚期胰腺癌人群 同时 找出患者特征和结果 2017 ASCO GI Abstract N

14、o 394 49 50 uLAPC 6月OS率 We identified 147 pts with uLAPC mean age 65 44 female 31 ECOG PS 0 61 PS 1 60 pancreatic head Ninety 61 2 40 27 2 and 17 11 6 patients were treated with FFX GnP and G respectively With a median follow up of 7 5 months median OS was not reached The 6 month OS rate was 87 8 75

15、 1 and 76 4 for FFX GnP and G respectively p 0 33 Resection occurred in 12 8 2 patients with 10 11 1 and 2 5 0 treated with FFX and GnP respectively p 0 34 Surgical resection after initial chemotherapy was not associated with better OS in multivariable analysis HR 0 26 95 CI 0 03 1 98 p 0 19 2017 AS

16、CO GI Abstract No 394 51 uLAPC 结果 6个月生存率分别是FFX87 8 GnP75 1 以及G76 4 p 0 33 手术转化率8 2 147例患者中12例通过化疗后行手术治疗 通过多因素分析 化疗后行外科切除术没有更好的生存获益 2017 ASCO GI Abstract No 394 52 LAPACT R0 切除率 13 可切除的 OS获益 ULAPC 手术切除率 8 2 无OS获 益 局部进展期不可切除胰腺癌 G Nab P 新辅助化疗 53 胰腺癌的进展期划分 可切除 边界可切除 不可切除 局部进展期 不可切除 进展期 转移性 54 结果显示 68 的患者接受胰腺切除 93 的切缘 为阴性 中位生存期为21 7个月 从该研究结果来看是建议行放化疗治疗 2016年发表于JAMA Surg的一项前瞻性 多中心研究纳入了20余名胰腺癌患者 接 受4个周期的改良Folfirinox治疗 55 Varadhachary GR教授等人2016年发表于Annals of Surgery的一项 研究纳入了海德堡大学2001 2015年间就诊的575名患者 总而言