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1、眼球运动障碍眼球运动障碍 天坛医院神经内科天坛医院神经内科5 5病区病区 1 1 临床表现临床表现 复视 斜视 眼球运动受限 头位改变 瞳孔变化 2 2 分型分型 核性动眼神经麻癖 不完全 双侧 瞳孔较少受累 眼轮匝肌受累 脑干受累 核下性动眼神经麻癖 完全 单侧 瞳孔受累 眼轮匝肌不受累 无脑干受累 3 3 核性动眼神经麻癖病因核性动眼神经麻癖病因 血管病 炎症 肿瘤 外伤 代谢障碍 脱髓鞘 变性病 4 4 核下性动眼神经麻癖病因核下性动眼神经麻癖病因 外伤 肿瘤 感染 眶上裂综合征 海绵窦综合征 血管性 动脉瘤 眼肌麻癖型偏头痛 中毒及代谢障碍 DM 肉毒中毒 铅 其他 重症肌无力 5 5
2、 动眼神经的合并损害动眼神经的合并损害 6 6 岩骨尖综合征岩骨尖综合征 病变部位 颞骨岩部尖端 受损神经 外展神经 三叉神经 病因 中耳炎 7 7 海绵窦综合征海绵窦综合征 受损神经 III IV VI V1 病因 海绵窦血栓形成 颈内A动脉瘤 颈内A海绵窦瘘 8 8 海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成 由面部 眼眶 鼻部 副鼻窦感染扩展引 起 临床表现 眼球固定 眼睑下垂 瞳孔散 大 面部感觉减退 多伴全身感染症状 眼球突出 眼睑结膜充血 9 9 眶上裂综合征眶上裂综合征 病因 外伤 炎症 肿瘤 受损神经 III IV VI V 临床表现 与海绵窦综合征相近 不出现 眼睑及结膜水肿 1010 眶
3、尖综合征眶尖综合征 受损神经 II III IV V1 VI 1111 糖尿病性动眼神经麻癖糖尿病性动眼神经麻癖 发病机制 1缺血学说 小动脉及毛细血管病变 2代谢学说 葡萄糖旁路代谢增加 果糖堆 积 维生素缺乏 1212 病理改变病理改变 累及周围神经 感觉神经为主 表现为鞘 膜水肿 变性 断裂 脱落 1313 治疗治疗 原发病治疗 神经营养治疗 改善微循环治疗 1414 Tolosa HuntTolosa Hunt综合征综合征 病因 颈内动脉的非特异性炎症 波及海 绵窦 临床表现 1515 临床表现临床表现 壮年多见 一侧眶后疼痛同时或数日后出现同侧动眼神经 滑车神经 三叉神经损伤 眶部静
4、脉回流受阻 病程数日或数周 多自行缓解 可遗有神经损害 不定期同侧或 对侧反复发作 无偏头痛史 可除外眼肌麻痹型偏头痛 无海 绵窦血栓形成征象 需DSA排除动脉瘤 因系非特异性感染或自身免疫机制有关 对皮 质类固醇治疗敏感 1616 动眼 滑车 外展神经 1717 一 解剖生理基础 一 动眼神经 运动纤维 外侧核 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 上睑提肌 眼球运动 副交感纤维 正中核 双侧内直肌 调节辐辏反射 副交感纤维 埃 魏核 瞳孔括约肌 瞳孔缩小 睫状神经节 睫状肌 晶体变厚视近物 1818 二 滑车神经 滑车神经核 上斜肌 三 外展神经 外展神经核 外直肌 1919 二二 病损表现及定
5、位诊断病损表现及定位诊断 一 不同部位的眼肌损害 分类 分类 周围性眼肌麻痹 眼外肌麻痹 核性眼肌麻痹 眼内肌麻痹 核间性眼肌麻痹 全眼肌麻痹 核上性眼肌麻痹 2020 1 1 周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹 提上睑肌 上睑下垂 上斜 外直 外下斜视 内直肌 上直肌 下直下斜肌 内收 上视 下转不 能 瞳孔括约肌 瞳孔散大 光反射消失 调节反射消失 复视 2121 病因病因 动脉瘤 结核性脑膜炎 颅底肿瘤等 2222 2323 滑车神经麻痹 上斜肌 外下活动受限 稍偏上 展神经麻痹 外直肌 外展受限 内斜 病因 单侧 鼻咽癌颅底转移 脑桥小脑角肿瘤 糖尿病 双侧 颅高压 2424
6、动眼 眶上裂综合 征 滑车 全眼瘫痪 外展 海绵窦血栓 2525 2 2 核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹 定位 脑干 病因 血管病 炎症 肿瘤 特点 1 双侧眼球运动障碍 2 脑干邻近结构的损害 3 分离性眼肌麻痹 2626 动眼神经核与核下性眼肌麻痹的鉴别动眼神经核与核下性眼肌麻痹的鉴别 特征 动眼神经核性麻痹 动眼神经核下性麻痹 范围 多双侧 多单侧 损伤程度 分离性眼肌麻痹 全眼肌麻痹 眼轮匝肌 可麻痹 面 无 瞳孔括约肌 可正常 受累 其他结构 脑干邻近结构受损 动眼神经邻近结构受损 2727 3 核间性眼肌麻痹 定位 脑干内侧纵束 病因 血管病 腔梗 多发性硬化 又称 内侧纵束综合征 28
7、28 前核间性眼肌麻痹 前核间性眼肌麻痹 病变 桥脑侧视中枢到动眼神经内 直肌核之间的内侧纵束 表现 向对侧注视时 病侧眼球不能内收 对侧眼球可外展 可伴眼震 辐辏反射正常 支配内聚的核上 通路位置较高 2929 后核间性眼肌麻痹 病变 一桥脑侧视中枢到展神经核之 间的内侧纵束 表现 双眼向同侧注视时 患侧眼球不能外展 对侧眼球可以内收 辐辏反射正常 刺激前庭可外展 3030 一个半综合征 病变 桥脑侧视中枢 对侧已 交叉过来的连接同侧动眼神 经内直肌核的内侧纵束 表现 向病灶侧凝视麻痹 同侧眼球不能内收 仅对侧眼球可外展 伴眼震 3131 4 核上性眼肌麻痹 水平注视麻痹 病变 额叶 脑桥
8、3232 垂直性麻痹 上丘 眼球垂直同向运动皮质下中枢 l帕里诺综合征 病变位于上丘上部破坏性病变 表现为双眼向上垂直运动不能 见于松果体 肿瘤 l动眼危象 上丘上部刺激性病变 双眼发作性 向上 l上丘下部病变 双眼不能向下注视 见于 Parkinson综合症 3333 核上性眼肌麻痹临床特点 核上性眼肌麻痹临床特点 双眼同时受累 无复视 反射运动仍保存 颞叶有纤维与 脑 神经联系 3434 二 不同眼肌麻痹导致的复视 二 不同眼肌麻痹导致的复视 特点 复视最明显的方位在麻痹肌作用力的方向上 向瘫痪肌收缩方向注视时出现复视 处于外围 的是假象 3535 瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍 3636 瞳孔
9、的大小 瞳孔的大小 普通光线下瞳孔直径正常为3 4mm 缩小5mm 动眼神经副交感纤维 瞳孔括约肌 颈上交感神经节交感纤维 瞳孔散大肌 瞳孔括约肌 瞳孔散大肌维持瞳孔的正常大小 3737 3838 2 临床常见的异常瞳孔 瞳孔缩小 1 一侧颈上交感神经径路损害 霍纳征 Horner sign 一侧瞳孔缩小 眼裂变小 眼球内陷 可伴同侧面部少汗 2 双侧颈上交感神经径路损害 脑桥出血 脑室 出血压迫脑干 药物中毒 双瞳孔针尖样 3939 瞳孔散大 见于 动眼神经麻痹 颞叶钩回疝 无眼外肌麻痹 抗胆碱能药 视神经损害 伴失明 2 临床常见的异常瞳孔 4040 3 3 瞳孔对光反射传导径路瞳孔对光反
10、射传导径路 光线 视网膜 视神经 视交叉 视束 上丘臂 上丘 中脑顶盖前区 双侧E W核 动眼神经 睫状神经节 瞳孔括约肌 4141 4 瞳孔光反射异常 光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔 散大 光反射消失 外侧膝状体 视放射 视觉中枢病变 不出现瞳 孔散大 光反射消失 4242 4343 5 辐辏及调节反射异常 集合反射 辐辏反射 注视近物时双眼会聚 调节反射 注视近物时瞳孔缩小 缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损 辐辏反射 双内直肌 动眼神经正中核 视神经 视交叉 外侧膝状体 枕叶 顶盖前区 调节反射 瞳孔括约肌 动眼神经E W核 辐辏反射消失见于 帕金森综合征 中脑病变 调节反射消失见
11、于白喉 睫状神经损伤 中脑炎44 44 6 阿罗瞳孔 表现 两侧瞳孔较小 大小不等 边缘不规整 对 光反射消失 调节反射存在 病变 顶盖前区光反射径路受损 神经梅毒 多发性硬化 带状疱疹 4545 7 埃迪瞳孔 强直性瞳孔 中青年女性多见 表现 一侧瞳孔散大 直接 间接光反射及调节反 射均消失 暗处强光持续照射 瞳孔缓慢收缩 光照停止后 瞳孔缓慢散大 调节反射同样缓慢出 现 缓慢恢复 常伴四肢腱反射减弱或消失 下 肢明显 埃迪综合征 节段性无汗 直立性低血压 4646 视觉障碍和眼球运动障碍视觉障碍和眼球运动障碍 视觉障碍 1 视神经传导途径 2 视力障碍 3 视野缺损 眼球运动障碍 1 传导
12、途径 2 眼肌麻痹 3 瞳孔调节障碍 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全 4747 视神经传导途径视神经传导途径 1 通路 视网膜 视N 视交叉 视束 外侧膝状体 内囊后肢 视放射 视中枢 枕叶 4848 4949 视力障碍视力障碍 单眼视力障碍 1 突然视力丧失 1 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 2 单眼一过性黑朦 TIA 2 进行性视力障碍 1 数小时 数天 球后视神经炎 视神经脊髓炎 2 视野缺损 失明 肿瘤 动脉瘤 Foster Kennedy综合症 额底部肿瘤除引起同侧嗅觉丧失 还可出现同侧原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿 5050 双眼视力障碍 1 双眼一
13、过性 双枕叶视中枢TIA 皮质盲 2 进行性双眼视力障碍 1 中毒和营养缺乏性疾病 2 原发性视神经萎缩 MS 球后视神经炎 3 慢性视乳头水肿 颅内占位性病变 5151 视野缺损 1 1视神经视神经 单眼全盲单眼全盲 2 2视交叉视交叉 双颞侧偏盲 双颞侧偏盲 3 3 视束视束 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 4 4视放射视放射 对侧同向象限盲对侧同向象限盲 5 5视中枢视中枢 对侧同向偏盲 黄斑回避对侧同向偏盲 黄斑回避 5252 眼球运动障碍眼球运动障碍 解剖 眼肌麻痹 瞳孔调节障碍 5353 解剖解剖 眼肌神经支配眼肌神经支配 滑车神经 上斜肌 外展神经 外直肌 动眼神经 提上睑肌 上直肌
14、内直肌 下直肌 下斜肌 瞳孔括约肌和睫状肌 5454 眼肌麻痹眼肌麻痹 1 周围性眼肌麻痹 1 动眼N麻痹 睑下垂 瞳孔散大 眼球 向上 内 下运动受限 2 滑车N麻痹 复视 向下外视时明显 3 外展N麻痹 复视 外展受限 5555 2 核性眼肌麻痹 脑干病变 交叉性 瘫 动眼神经 某一眼肌受累 3 核间性眼肌麻痹 内侧纵束病变 一个半综合症 one and half syndrome 5656 4 4 核上性眼肌麻痹 核上性眼肌麻痹 皮质侧视中枢 额中回的后部 破坏性 双眼凝视病灶侧 刺激性 双眼凝视病灶对侧 脑桥的侧视中枢 破坏性 双眼凝视病灶对侧 刺激性 双眼凝视病灶侧 5757 瞳孔调
15、节障碍瞳孔调节障碍 瞳孔括约肌 动眼神经副交感f 和瞳孔开大肌 颈上交感神经节的交感纤维 瞳孔的对光反射 视网膜 视N 视交叉 视束 中脑的顶盖前区 E W氏核 动眼神经 睫状神 经节 节后纤维 瞳孔括约肌 调节反射 注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小 与 中脑的E W核 双侧的内直肌核有关 会聚不能 帕金森病 中脑 5858 霍纳征 Horner sign 一侧瞳孔缩小 眼 裂变小 眼球内陷 可伴同侧面部少汗 颈 上交感径路损害 5959 瞳孔散大瞳孔散大 脑疝早期 瞳孔散大而不伴眼外肌 麻痹 动脉瘤 瞳孔散大伴眼外肌麻痹 视神经损害 瞳孔散大伴失明 6060 视觉障碍与眼球震颤视觉障碍与眼球震颤
16、 6161 损伤及表现 视神经损伤 同侧盲 视交叉中部损伤 双颞侧偏盲 视交叉外侧部损伤 同侧眼鼻侧半偏盲 视束 外侧膝状体 视辐 射 视中枢损伤 双眼对侧同向性偏盲 6262 单眼视力障碍单眼视力障碍 突然视力丧失 l进行性视力障碍 见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 颈内动脉系统TIA或典型偏头痛 先兆可导致一过性黑蒙 数小时或数日达到高峰 球后视神经炎 脱髓鞘疾病 先有视野缺损 逐渐出现视力障碍和失明 为视神经压迫性病变 同侧原发性视神经萎缩 对侧视乳头水肿 Foster Kennedy综合征 见于额叶底部肿瘤 6363 双眼视力障碍双眼视力障碍 一过性视力障碍 l进行性视力障碍 如双侧枕叶视中枢TIA 皮质盲是双侧视中枢病变 所致的视力障碍 不伴瞳孔扩大 光反射存在 中毒或营养缺乏性神经病 慢性视乳头水肿 脑肿瘤 血肿和炎症等引起颅内压增高 导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻 视乳头充血 边界模糊 6464 视野缺损视野缺损visual field defects visual field defects 对侧同向上象限盲为视辐射下部受损 对侧同向下象限盲 为视辐射上部受损 视神经病
