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1、肿瘤病人的营养支持肿瘤病人的营养支持 1 1 临床营养发展历史临床营养发展历史 1810年 发现第一种氨基酸 1838年 命名蛋白质 1911年 Kansch首次为外科手术后病 人静脉输注葡萄糖 1920年 命名维生素 1959年 Francis首先提出最佳氮 热 量比值为1 150 1961年 瑞典Wretlind制成以大豆油 为原料 蛋磷脂为稳定剂的脂肪乳剂 首次应用静脉脂肪乳剂的PN 60年代初 第一种安全的脂肪乳剂英脱 利匹特 Intralipid 投入应用 1970年后 营养理论与技术由美国向 欧洲 大洋洲及中国等地发展 1975年 已从所谓的 静脉高营养 概念转变为 胃肠外营养 概
2、念 1941年 举行第一届全国营养学术会 议 1945年 中国营养学会 Chinese Nutrition Society CNS 成立 1974年 国内已有文章介绍营养的知 识及临床应用总结 陈敏章 蒋朱明著 1979年 上海中山医院也报告了肠外 营养应用经验 80年代初 北京协和医院开始静脉脂肪 乳剂对患者的耐受性研究 1985年 北京协和医院外科研究应用3 升袋的全营养液混合技术 TNA 应 用扫描电镜观察了脂肪乳剂的稳定性 2 2 营养支持的方法营养支持的方法 Method for NutritionMethod for Nutrition 临床营养支持 CLINICAL NUTRIT
3、ION 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全 面 充足的机体所需的各种营养物质 以达到预防或纠正 热量 蛋白质缺乏所致的营养不良的目的 同时起到增强 病人对严重创伤的耐受力 促进病人康复的作用 分类 肠内营养 ENTERAL NUTRITION EN 肠外营养 PARENTERAL NUTRITION PN 3 3 住院病人的主要营养问题住院病人的主要营养问题 住院病人有诸多的营养问题 如宏 量营养素缺乏 微量元素缺乏 维 生素缺乏等 但核心问题仍是蛋白 质热量营养不良 protein energy malnutrition PEM 经临床确认的PEM发病率一般为 40 60 在
4、外科 ICU和老年 病患者中 营养不良的发病率更高 PEM可导致不良的临床预后 包括 并发症的发生率增加 死亡率增高 住院时间延长 住院费用增加等 4 4 病人营养状况评定病人营养状况评定 Nutritional State AssessmentNutritional State Assessment Hill 1977 ENGLAND Bristrian 1976 USA Wesdorp 1986 NETHERLAND Smit 1991 NETHERLAND Jensen 1982 DENMARK 国家病人类型营养不良的发生率 英国普外科病人24 40 美国普外科病人44 荷兰癌症病人40
5、 荷兰普外科病人50 丹麦腹部外科病人28 5 5 营养不良的后果营养不良的后果 Effects of MalnutritionEffects of Malnutrition 重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 营养不良将使疾病恶化 并使病程延长 6 6 术前术前营养不良的后果营养不良的后果 Effects of MalnutritionEffects of Malnutrition 营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开 天 天 天 正常143 22 231 2400 轻微不良139 108 1033 13815 中等不良2329 4028 4071 3617
6、22 严重不良1844 3641 3782 402867 Pikul J et al Transplantation 1993 57 3 469 472 7 7 肿瘤和营养肿瘤和营养 v肿瘤患者容易发生营养不良 从而导致对 肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低 影响肿 瘤治疗的效果 进而降低生活质量 甚至 导致早期死亡 v肿瘤患者营养不良的发生率高达65 v常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和 体重丢失为主的恶液质 v约有22 的肿瘤患者直接死于营养不良 8 8 肿瘤患者营养不良 恶病质 机制肿瘤患者营养不良 恶病质 机制 厌食 肿瘤局部作用 心理因素 机体能量消耗异常 碳水化合物 蛋白质及脂肪代谢异
7、常 TNF IL 1 IL 6 IFN 白细胞抑制 因子 脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等 作用 9 9 肿瘤病人营养不良的危害肿瘤病人营养不良的危害 机体瘦组织群消耗 体重下降 创口愈合延迟 机体免疫功能下降 对各种治疗的耐受性和敏感性降低 多脏器功能损害或衰竭 住院时间延长 费用增高 病死率及死亡率增高 1010 癌症有关恶液质的发生率 非何杰金氏 淋巴瘤 n 290 乳腺癌 n 289 大肠癌 n 307 小细胞 肺癌 n 436 非小细胞 肺癌 n 590 胰腺癌 n 111 胃癌 n 138 体重丢失的病人体重丢失 10 的病人 32 10 36 6 54 14 57 14 61 15
8、 83 26 87 38 消化道肿瘤 50 肺癌 20 其他癌肿 7天者 辅助化疗中必须靠TPN支持者 目前 2003年 尚无即能改善营养状况 又能抑制肿瘤生长的TPN方案 1919 胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿瘤病人营养支持 胃肠道肿瘤病人营养不良原因1 厌食 是肿瘤病人的常见并发症 癌痛 心理障碍 药物等可引起 下丘脑受影响所致 2020 2121 胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿瘤病人营养支持 胃肠道肿瘤病人营养不良原因2 胃肠道疾病 常发生肠腔堵塞 肠壁浸润或肠腔外压迫 食管癌 胰头癌 肿瘤本身 如大肠癌 引起的继发性炎症 胃炎 溃疡性结肠炎等 2222 胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿
9、瘤病人营养支持 胃肠道肿瘤病人营养不良原因3 医源性营养不良 手术治疗 胃肠道解剖 生理的改变 化学治疗 严重的胃肠道反应 放射治疗 肠瘘 放射性肠炎等 2323 胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿瘤病人营养支持 胃肠道肿瘤病人营养不良原因4 机体能量代谢异常 糖代谢 糖异生增加 葡萄糖清除和再循环加 快 胰岛素抵抗 脂肪代谢 脂肪动员增加 脂肪廓清减慢 脂 肪氧化加快 脂肪全成减少 蛋白质代谢 肌肉蛋白质合成减少 肌肉蛋白 质分解增加 全身蛋白质转换加快 肝 内蛋白质合成加快 2424 胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿瘤病人营养支持 胃肠道肿瘤病人营养不良原因5 细胞因子可引起 TNF IL 1
10、糖 蛋白质 脂肪代谢异常 IL 6 IFN 蛋白质 脂肪代谢异常 脂肪动员因子 LMF 蛋白质动员因子 PMF 肿瘤细胞分泌的细胞因子 2525 胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿瘤病人营养支持 胃肠道肿瘤病人营养不良原因6 肿瘤消耗 厌食和 或 进食过少 能量摄入减少 肿瘤细胞 能量消耗增加 氨基酸分解减弱 谷氨酰胺消耗增加 血游离氨基酸谱异常 2626 肿瘤病人营养状况的评估参数肿瘤病人营养状况的评估参数 指标 正常 轻度 中度 重度 体重减轻 5 5 9 10 白蛋白 g L 35 58 30 35 24 30 24 转铁蛋白 mg L 2000 4000 1500 2000 1000 15
11、00 1000 前白蛋白 mg L 40 35 40 30 34 40 35 40 30 34 90 81 90 60 80 2 0 1 2 2 0 0 8 1 2 0 8 2727 胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿瘤病人营养支持 目的 逆转营养不良 减少恶液质发生 减少相关的并发 症和死亡率 当发生营养不良时 应及早进行营养支持 在EN不能满足机体能量和氮的需要的情况下 可以用PN 加以补充 2828 科学的静脉营养的标准科学的静脉营养的标准 全面 均衡 符合生理 2929 全合一全合一 的概念的概念 全合一 ALL IN ONE AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 玻璃瓶或塑料袋
12、 同时输注病人 3030 全肠外营养与全合一全肠外营养与全合一 TPN AIOTPN AIO 脂肪乳 氨基酸 微量营养素 磷酸盐 英脱利匹特 乐凡命 水乐维他 格里福斯 安达美 3131 AIOAIO应用准则应用准则 1 1 一 TPN作为常规治疗的一部分 病人不能经胃肠道吸收营养 胃肠道功能障碍 广泛小肠切除术后 放射性肠炎 小肠疾病 顽固性呕吐 严重腹泻 大剂量化疗 放疗或骨髓移植的病人 中重度急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍 重度分解代谢的病人 3232 AIOAIO应用准则应用准则 2 2 二 TPN对治疗有益 1 大手术 病人术后7 10天不能从胃肠道获得足够的营养 2 中等度
13、应激 7 10天内不能进食 3 肠外瘘 4 肠道炎性疾病 5 妊娠剧吐 持续5天以上的呕吐者 神经性厌食 6 需进行大手术 大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的 病 人 在治疗7 10天前给予TPN 7 在7 10天内不能从胃肠道获得足够营养的住院病人 8 炎性粘连性小肠梗阻 9 大剂量化疗的病人 3333 AIOAIO应用准则应用准则 3 3 三 不宜使用AIO的病人 充血性心力衰竭 冠状动脉灌注不足 液体负荷不耐受 严重营养不良病人营养治疗的第一周 3434 应用应用AIOAIO注意事项注意事项 稳定性 输注途径 速度 储存时间 方式 添加禁忌 3535 AIOAIO输注途径输注途径 经外
14、周静脉输注 短期使用AIO 小于等于14天 AIO的渗透压小于900mosm l 优点 操作简便 缺点 易导致静脉炎 静脉血栓 不能长期使用 经中央静脉输注 长期使用AIO 大于14天 AIO的渗透压大于900mosm l 优点 可长期使用 缺点 操作复杂 长期使用可能会产生导管内感染 3636 AIOAIO输注速度输注速度 12 24小时持续滴注 即 5 10滴 分钟 3737 AIOAIO的临床益处的临床益处 3 3 所有成份同时供给 更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 更好的成本效益比 更便利 更经济 3838 总总 结结 胃肠道的恶性疾病和营养不良往往是一种恶 性循环 胃肠道肿瘤病人常有不同程度的 胃肠功能不全 而胃肠功能不全又使营养 摄入减少 进一步使肿瘤病人全身情况恶 化 病人有可能无法接受其他的肿瘤治疗 措施 所以 只要营养支持能为肿瘤病人 的综合治疗提供一个机会 能够改善病人 的身体状况 就应该进行适当的营养支持 3939 4040
