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1、开封市中医院肺病科 吴启相 1 认识咳嗽 咳嗽的分类 咳嗽的诊断 咳嗽的治疗 2 咳嗽 最常见的 呼吸道症状 3 咳嗽 最常见的呼吸道症状 一种重要的防御机制 也是最常见的呼吸道症状 清 除咽部 呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物 不吸烟者慢性咳嗽发病率14 23 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上1 美 国 1991年 有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 平均每个慢性咳嗽的病人看过7 4个医师 平均每个 病人做过8 5次检查 4 咳嗽 最常见的呼吸道症状 很多患者长期被误诊为 慢性支气管炎 或 支气管炎 大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不仅增加了患者痛苦 也加重
2、了其经济负担 5 有关咳嗽的传统认识 咳嗽 呼吸道疾病 支气管炎 疗效差 多种抗生素治疗无效 费用高 无效的治疗 无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 6 有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 鼻 气管 肺 胃 食道 分属不同专科 呼吸 感染 变态反应科 消化 心脏 耳鼻喉科 存在各种原因 感染 炎症 过敏 反流 治疗 多方面 途径 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽 需要一个科学规范的诊治指导 7 8 传入神经传入神经 迷走 舌咽 三叉迷走 舌咽 三叉 炎症性炎症性 瘀血瘀血 物理性物理性 化学性化学性 过敏性过敏性 感受器感受器 耳 鼻 咽耳 鼻 咽 喉 气道 喉
3、 气道 胸膜等胸膜等 延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 喉下 膈 脊喉下 膈 脊 效应器效应器 咽肌 声门 膈 其他呼咽肌 声门 膈 其他呼 吸肌收缩吸肌收缩 咳嗽咳嗽 物质物质 9 咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学 感受器 喉及支气管 横膈 胸膜 食管 快反应适应牵张感受器 无髓 鞘C纤维 咳嗽中枢 传入神经纤维在脊髓整合 并传入咳嗽中枢 肌肉效应器 呼气肌 横膈 喉 支气管SM 传入神经 l 同侧迷走神经 l 舌咽 横膈 支气管粘膜下层腺体 传出神经 l 横膈 26 11 675 8 19 咳嗽的诊断 20 咳嗽的诊断 病史和体格检查 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小
4、慢性咳嗽的诊断范围 得出初步诊断进行 治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质 音色 节律和咳嗽时间 及诱发 或加重因素 体位影响 伴随症状等 21 咳嗽的诊断 病史和体格检查 了解咳痰液的数量 颜色 气味及性状对诊断具有重要的 价值 痰量较多 咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时 提示支气管喘的诊断 如闻及 吸气性哮鸣音 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核 22 咳嗽的诊断 辅助检查 诱导痰检查 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高 甚至是早 期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要 指标 采用超声雾化吸入高渗
5、盐水的方法进行痰液的诱导 但开展单位较少 技术简单 易掌握 无需复杂的设备 应广泛推广 23 咳嗽的诊断 辅助检查 影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位 范围与形态 甚至 可确定其性质 得出初步诊断 指导经验性治疗和相 关室检查 X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查 如发现器质性 病变 根据病变特征选择相关检查 X线胸片如无明显病变 则按慢性咳嗽诊断程序进行检 查 24 咳嗽的诊断 辅助检查 影像学检查 胸部CT检查 有助于发现纵隔前后肺部病变 肺 内小结节 纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的 肿物 高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型 支气管扩张 25 咳嗽的诊断 辅助检查 肺功能检查
6、 纤维支气管镜检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气 道阻塞性疾病 如哮喘 慢性支气管炎和大气道 肿瘤等 常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变 如支 气管肺癌 异物 内膜结核等 26 咳嗽的诊断 辅助检查 食管24 h pH值监测 确定有无胃 食管反流 是目前诊断GERC最为有效的 方法 动态监测食管pH值的变化 获得24 h食管pH 4的次 数 最长返流时间 食管pH20 支气管舒张剂 糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 39 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘治疗原则 CVA治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同 糖皮质激 素联用
7、吸入 2受体激动剂缓解急性症状是最为有效的 治疗方法 治疗时间不少于6 8周 长期吸入糖皮质 激素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘 40 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 鼻后滴流综合症 PNDs 诊断标准 1 发作性或持续性咳嗽 白天咳嗽为主 入睡后较少因咳嗽而醒来 2 鼻后滴流和 或咽后壁粘液附着感 3 有鼻炎 鼻窦炎 慢性咽喉炎等病史 4 检查发现咽后壁有粘液附着 鹅卵石样观 5 排除其它引起慢性咳嗽的常见原因 6 经针对性治疗 根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案 咳嗽 缓解 由于PNDs涉及多种基础疾病 无特异的临床症状和体征 诊断标准 复杂 有些病人不一定完全符合这些标准 近年来有的学者
8、直接采用 鼻炎 鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断 而不用PNDs的术语 41 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 鼻后滴流综合症 PNDs 治疗原则 依据导致PNDs的基础疾病而定 下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血 剂 1 非变应性鼻炎 2 血管舒缩性鼻炎 3 全年性鼻炎 4 普通感冒 第一代抗组胺剂代 表药物为马来酸氯苯那敏 常用减充血剂为盐酸伪麻 黄碱 大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗 效 42 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 鼻后滴流综合症 PNDs 治疗原则 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果 首选无 镇静作用的第二代抗组胺剂 常用药物为氯雷他定等 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻
9、炎首选药物 通常为丙 酸倍氯米松 50 g 次 鼻孔 或等同剂量的其它吸 入糖皮质激素 每天1 2次 色甘酸钠吸入对变应性 鼻炎亦具有良好的预防作用 应用剂量20 mg 次 每 天3 4次 改善环境 避免变应原刺激是控制变应性 鼻炎的有效措施 变应原免疫治疗可能有效 但起效 时间较长 43 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 鼻后滴流综合症 PNDs 治疗原则 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物 慢性鼻窦炎 建议采用下列初治方案 应用对革兰阳性菌 革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药 物3周口服 第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3个月 内科治疗效果不佳时可行负压引流 穿刺引
10、流或外科手 术 44 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 EB 诊断标准 1 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 或伴少量粘痰 2 X线胸片正常 3 肺通气功能正常 AHR阴性 PEF日间变异率正常 5 痰嗜酸细胞 2 5 6 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 7 口服或吸入糖皮质激素有效 45 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 EB 治疗原则 EB对糖皮质激素治疗反应良好 治疗后咳嗽很快消失 或明显减轻 痰Eos数明显下降至正常或接近正常 通常采用吸入糖皮质激素的方法 布地奈德200 400 g 次 每日2次 持续应用4周 或加用强的松 口服10 30mg 天 持续3 7天 总的治疗时
11、间多长为 宜 治疗结束后病情是否会反复 目前尚无定论 46 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 胃食管反流性咳嗽 GERC 诊断标准 1 慢性咳嗽 伴或不伴有反流相关症状 2 24小时食道pH监测Demeester积分 12 70 和 或返流与咳嗽症状相关概率SAP 75 3 排除CVA EB 过敏性鼻炎 鼻窦炎等疾病 4 抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失 47 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 胃食管反流性咳嗽 GERC 治疗原则 1 调整生活方式 减肥 少食多餐 避免过饱和睡前进食 避免进食 酸性 油腻食物及饮料 避免饮用咖啡及吸烟 高枕卧位 升高床头 2 制酸药 常选用质子泵抑制剂 如奥美拉唑或其它类似药物
12、 或H2 受体拮抗剂 雷尼地丁或其它类似药物 3 促胃动力药 如多潘立酮等 4 如有胃十二指肠基础疾病 慢性胃炎 胃溃疡 十二指肠炎或溃疡 伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗 5 内科治疗时间要求3个月以上 一般需2 4周方显疗效 少数内科 治疗失败的严重反流患者 可考虑抗反流手术治疗 48 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 变应性咳嗽 某些慢性咳嗽 具有一些特应症因素 抗组胺药物及糖皮 质激素治疗有效 但不能诊断哮喘 变应性鼻炎或嗜酸细 胞性支气管炎 将此类咳嗽定义变应性咳嗽 其与变应性咽喉炎 嗜酸细胞性支气管炎 感冒后咳嗽的 关系及异同有待进一步明确 油烟 灰尘 冷空气 讲话等敏感 有咽喉发
13、痒 通气功能正常 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 49 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 变应性咳嗽 慢性咳嗽肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 具有下列指征之一 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA EB PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和 或 糖皮质激素治疗有效 治疗 对抗组胺药物 必要时加用吸入或短期口 服糖皮质激素 50 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽 有时是唯一症状 可伴低热 盗汗 消痩等结核中毒症状 X线胸片无明显异常 容易误诊及漏诊 有时可发现主 支气管壁增厚 狭窄 对怀疑支气管内膜结核的
14、患者应首先进行普通痰涂片 找抗酸杆菌 纤支镜 确诊支气管内膜结核的主要手段 51 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起 又称为习 惯性咳嗽 心因性咳嗽 小儿相对常见 儿童咳嗽病因中占3 10 典型表现为日间咳嗽 专注于某一事物及夜间休息时 咳嗽消失 常伴随焦虑症状 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断 只有其它可能的诊 断排除后才能考虑心理性咳嗽 52 咳嗽的诊断治疗 慢性咳嗽 其它少见病因 慢性支气管炎 药物因素 支气管扩张 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管微结石症 左心功能不全等 53 询问病史询问病史体格检查体格检查 无效针对性治疗 通气功能 激发试验 诱导
15、痰检查员 sw 明确 诊断 选择性检查 有 效 鼻窦片鼻咽镜 食管pH值支纤镜 PND s GER 针对性治疗 可疑诊断 CTSPT IgE A C其 它 有 效 CVA其它E B 无 效 明显病变 停用ACEI 是 否 X线胸片 是否服用ACEI 无明显病变 PNDs 慢性咳嗽病因诊断流程图 1注 1 缩写 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 过敏原皮试 IgE 免疫球蛋白E CVA 咳嗽变异型哮喘 PNDS 鼻 后滴漏综合征 鼻炎 副鼻窦炎 EB 嗜酸细胞性支气管炎 GER 胃食 道反流 AC 变应性咳嗽 2 对于经济条件受限或普通基层 医院的病人 如有典型病史和咳嗽相 关症状 可进行病因诊
16、断性治疗 如 果试验治疗无效 则应及时到有条件 的医院进行检查 以免延误病情 缩写 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 过敏原皮试 IgE 免疫球蛋白E CVA 咳嗽变异型哮喘 PNDS 鼻 后滴漏综合征 鼻炎 副鼻窦炎 EB 嗜酸细胞性支气管炎 GER 胃食 道反流 AC 变应性咳嗽 2 对于经济条件受限或普通基层 医院的病人 如有典型病史和咳嗽相 关症状 可进行病因诊断性治疗 如 果试验治疗无效 则应及时到有条件 的医院进行检查 以免延误病情 54 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围 X线胸片检查 慢性咳嗽患者的常规检查 如有病变 可按其形态 性质选择进一步检查 胸片无明显病变者 如吸烟 环境刺激物或服 用ACEI 则戒烟 脱离刺激物的接触或停药观 察4周 咳嗽仍未缓解或无上述诱因 则进下一步诊断 程序 55 慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则 重视病史 包括耳鼻咽喉和消化系统疾 病史 根据病史选择有关检查 由简单到复杂 先检查常见病 后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行 56 慢性咳嗽病因诊断程序 如前者条件不具备时 根据临
