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1、子宫内膜异位症与子宫腺肌病 1 2 子宫内膜异位症 endometriosis 是指具有生长 功能的子宫内膜组织 腺体和间质 出现在子宫 腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾 病 卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者 称为子 宫内膜异位囊肿 习惯称 巧克力囊肿 一 定义 2 卵巢巧克力囊肿 异位内膜逐渐长入卵巢皮质内 反复周期性出血形成单个或多个囊肿 内含暗褐色粘稠陈旧血样液体 状似巧克力 故称之为卵巢巧克力囊肿 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连 固定在盆腔内 直径多5 6cm 有时可 20cm 约50 累及双侧卵巢 3 4 子宫腺肌病 adenomyosis 是指子宫肌层内存在子宫内 膜腺体和
2、间质 在激素的影响下发生出血 肌纤维结缔 组织增生 形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病 多发于40岁以上的经产妇 约有半数患者同时合并子宫肌 瘤 约15 40 合并内异症 一 定义 4 n 发病率呈明显增高趋势 是目前常见的妇科疾病 之一 n 一般仅见于生育年龄妇女 以 25 45岁多见 n 激素依赖性疾病 n 不孕症患者中25 35 有内异症存在 n20 90 的慢性盆腔痛患者和40 60 的痛经患者与 此病有关 5 发生部位 异位内膜可以出现在全身任何部位 绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带 76 子宫直肠陷凹 70 卵巢 55 2 6 二 发病机制 n50多年来对这个有关子宫内膜
3、异位症的组织 发生学的问题 学者们提出的假说不下十余 种 经过时间和实践的验证 主要有以下学 说 7 1 子宫内膜种植学说 经血倒流 于1921年Sampson最早提出 又称为经 血逆流学说 认为妇女行经时 经血从宫腔中倒流至输卵 管 通过伞端进入盆腔 使得混杂在经血中的子宫内膜碎 片种植在盆腔 腹腔的器官和腹膜表面 继续生长 以致 形成盆腔子宫内膜异位症 8 2 淋巴及静脉播散学说 9 经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位 症 而不能解释偶见的 发生在腹腔以外的 如 胸腔 脐部及四肢等部位病变 不少学者在盆腔 淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组 织 因而提出子宫内膜细胞可通过淋
4、巴和静脉播 散 从而目前内膜种植学说已为人们所公认 10 体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 卵巢生发上皮卵巢生发上皮 盆腔腹膜盆腔腹膜 同源于胚胎期体腔上皮同源于胚胎期体腔上皮 经血 炎症经血 炎症 卵巢激素刺激卵巢激素刺激 衍化为子宫内膜组织衍化为子宫内膜组织 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 在兔的实验中支持这一理论 在人类未得到证实 11 20世纪90年代中后期 郎景和担当了国家自然 科学基金重点课题 子宫内膜异位症发病机 制的研究 他提出抗黏附 抗侵袭 抗血 管 3A程序 形成以及卵巢抑制或孕激素对抗 等的内异症治疗的理论 12 子宫内膜发生异位以后 能否形成内异症可能还与下列因 素有关
5、遗传因素 内异症患者一级亲属的发病风险是无家族 史者的 倍 免疫因素与炎症 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹 腔 但极少数发生盆腔子宫内膜异位症 且此病有遗传倾向 推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关 有人认为与妇女免疫功能低下 免疫细胞不足以将异位的子 宫内膜杀灭时 可引起子宫内膜异位症 也有人认为可能与 免疫耐受有关 机体把异位子宫内膜当成自身组织而不进行 清除 免疫功能异常是原因 还是异位症的结果仍有待进一步 研究 13 n尚未完全阐明 n以经血逆流和体腔化生学说为主导理论 n机体的全身和局部免疫功能 激素和细胞因 子也起着重要的作用 n内异症有家族聚集性 14 三
6、 病理 n大体观 主要为异位内膜随卵巢激素的变化而发 生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形 成 这种异位的内膜没有一个自然引流的通路 因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐 色斑点和囊性肿物 15 病理病理 大体观 大体观 卵巢卵巢 最多见 最多见 16 病理病理 大体观 大体观 卵巢卵巢巧克力囊肿巧克力囊肿 没有不破的巧囊没有不破的巧囊 17 病理病理 大体观 大体观 18 宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段 病理病理 大体观 大体观 19 病理病理 大体观 大体观 宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段 20 病理病
7、理 大体观 大体观 宫颈宫颈 21 宫颈外口宫颈外口6 6点处的蓝黑色病变证实为子宫内膜异位症点处的蓝黑色病变证实为子宫内膜异位症 病理病理 大体观 大体观 22 病理病理 大体观 大体观 输卵管输卵管 23 腹膜腹膜 病理病理 大体观 大体观 24 病理 镜下 病理 镜下 病灶中可见到病灶中可见到子宫内膜上子宫内膜上 皮 皮 内膜内膜腺体腺体或腺样结或腺样结 构 内膜构 内膜间质及出血间质及出血 25 四 临床表现四 临床表现 1 1 痛经和持续下腹痛 痛经和持续下腹痛 痛经是典型症状痛经是典型症状 多随局部病变 多随局部病变 加重而加重而逐年加剧逐年加剧 一 症状 一 症状 26 痛的痛的
8、特点特点 从经前开始 经期第一日从经前开始 经期第一日 最剧 逐渐减轻至经后消失 最剧 逐渐减轻至经后消失 痛的痛的部位部位 多在下腹正中及腰骶部 多在下腹正中及腰骶部 或放射至会阴 肛门及大腿 或放射至会阴 肛门及大腿 痛的痛的程度程度 与病灶大小并不一定成正与病灶大小并不一定成正 比 而与病变部位有一定关系 比 而与病变部位有一定关系 27 2 2 性交不适 性交不适 深部性交痛深部性交痛 3 3 不孕 不孕 40 40 4 4 月经异常 月经异常 15 30 15 30 经量增多 经期延长 经前点滴出血经量增多 经期延长 经前点滴出血 5 5 其他特殊症状 其他特殊症状 一 症状 一 症
9、状 28 附 不孕机理附 不孕机理 29 30 31 个体差异大个体差异大 盆腔检查盆腔检查 四 临床表现四 临床表现 二 体征 二 体征 32 33 五 诊断要点 1 1 病史病史 有继发性痛经病史 或有不孕 史 或有剖宫产 人工流产术 等手术史 1 1 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 33 34 五 诊断要点 2 症状 疼痛疼痛月经异常月经异常不孕不孕其他其他 继发性痛经 性交痛 慢性盆腔痛 疼痛固定 不移 多位于腰骶部 下腹部或盆腔 可放射 至阴道 会阴 肛门或 大腿内侧 常于经前1 2天开始 以经期第 1天最剧 以后逐渐减 轻并持续至整个月经期 经量增 多 经 期延长 经前 点滴出 血
10、约40 的患者 伴有原 发或继 发性不 孕 子宫内膜异位于其他部 位 肠道 腹痛 腹泻或便 秘 周期性少量便血 尿道 周期性尿血 呼吸道 经期咳血及气 胸 腹壁瘢痕 切口瘢痕处 有结节 经期增大 疼 痛加重 病灶在会阴切 口或伤口瘢痕结节 见 经期增大 疼痛加重 34 35 较大的卵巢内膜异位 囊肿在腹部可扪及 若病变累及腹壁切口 脐部等 在相应部 位可触及硬韧 不活 动 边界不甚清楚的 触痛性结节 3体征 妇科检查 若病变位于宫 颈 可见紫蓝色小点或出 血点 质硬触痛 子宫多 后倾 固定 宫骶韧带或 子宫直肠窝等处可扪及硬 性触痛性结节 若病变位 于卵巢可于宫旁一侧或双 侧附件区扪及囊性肿块
11、 常较固定 可有压痛 五 诊断要点 35 36 五 诊断要点 血液检查血液检查 血清CA125 抗子宫内膜抗体 EMAb 值测定可提 高子宫内膜异位症的诊断率 并可作为药物疗效评价 的指标 4 辅助检查 36 影像学检查影像学检查 B超检查 有助于发现盆腔或其他病变累及部位 的包块 了解病灶位置 大小和形状 对诊断卵巢 内膜异位囊肿有重要意义 钡剂灌肠 有助于发现子宫直肠凹陷及直肠阴道 隔内异症病灶 必要时盆腔CT及MRI检查 37 腹腔镜检查腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症最准确的方法 镜下看到典 型子宫内膜异位症病灶 即可确定诊断 也是治疗 子宫内膜异位症最常用的方法 38 39 五 诊断
12、要点 子宫内膜异位症临床分期多采用1985年美 国生育学会 AFS 提出的修正分期法 此法 需经腹腔镜或剖腹探查确诊 主要按照内异 病灶的部位 数目 大小 深度与粘连程度 进行评分 表1 39 40 五 诊断要点 子宫内膜异位病灶 3cm 腹膜表浅124 深部246 卵巢表浅124 深部41620 粘连范围 1 3被包裹 1 3 2 3被包裹 卵巢疏松124 致密4816 输卵管 疏松124 致密4 8 16 直肠子宫陷凹封闭程度 部分 全部 4 40 表 子宫内膜异位症分期 修正的AFS分期评分法 40 n 双侧卵巢 输卵管均分别计分 如输卵 管完全阻塞 此项计16分 n I期 微病灶 评分
13、1 5分 n II期 轻度 评分6 15 n III期 中度 评分16 40 n IV期 重度 评分 40 五 诊断要点 41 42 六 鉴别诊断 1 子宫内膜异位症 子宫腺肌病子宫腺肌病 可合并内异症 其痛经症状与内 异症相似 通常更剧烈 妇科检 查子宫呈球形增大 质硬 经期 触痛 主要与子宫腺肌病 盆腔炎性包块和卵巢 恶性肿瘤鉴别 42 43 盆腔炎性包块 患者已往多有盆腔炎性疾 病反复发作史 疼痛不仅 限于经期 平时亦有腹部 隐痛 且可伴有发热 妇 科检查子宫活动度差 附 件区可扪及边界不清包块 抗炎治疗有效 与盆腔炎性包块和卵 巢恶性肿瘤相鉴别 卵巢恶性肿瘤 早期无症状但病情发展迅速
14、腹痛 腹胀为持续性 患 者一般情况差 检查除扪及 盆腔内包块外 常发现有腹 水 B超显示肿瘤包块以实性 或混合性居多 形态多不规 则 血CA125值多大于 200U ml 凡诊断不明确时应 尽早剖腹探查 六 鉴别诊断 43 44 六 诊断要点 1 1 病史病史 有月经量多 进行性加剧的痛经病史 或 有多次妊娠 反复宫腔操作 分娩时子宫 壁创伤和慢性子宫内膜炎史 2 2 子宫腺肌病子宫腺肌病 2 2 症状症状 主要表现为经量增多和经期延长 以及继发性 进行性加剧的痛经 疼痛固定不移 多位于 下腹正中 常在经前1周开始 至月经结束 可 有不明原因的月经中期阴道流血 性欲减退等 症状 部分患者可无任
15、何临床症状 44 45 六 鉴别诊断 2 子宫腺肌病 除与内异症鉴别外 还要与子宫肌瘤相 鉴别 后者一般无明显痛经 B超和MRI检 查有助鉴别 但部分子宫腺肌病患者可合 并子宫肌瘤 45 46 七 治疗七 治疗 手术治疗 辅助生育治疗 药物治疗 介入治疗 西医治疗 46 47 1 子宫内膜异位症 保守性手术 保留患者的生育 功能 尽量去除 肉眼所见的病灶 剔除卵巢子宫 内膜异位症囊肿 以及分离粘连 半根治性手术 切除子宫和病灶 但保留卵巢 根治性手术即切 除全子宫及附件 以及所有肉眼可 见病灶 辅助性手术 如子宫神经去除 术以及骶前神经 切除术适合中线 部位的疼痛 按 照手术途径有开 腹手术和
16、腹腔镜 手术 1 手术治疗 按照手术术式有保守性手术 半根治性手术 根治性手术 辅助性手术 七 西医治疗七 西医治疗 47 48 达那唑 自月经周期第1天 至第5天内开始服 用 每次200mg 每天2 3次 以闭经为准 可 适当调整药量 最大用量每日 800mg 连服半 年 孕三烯酮 自月经周期第 1天至第5天内 开始服用 每 次2 5mg 每 周2次 连服 半年 GnRH a 是目前公认的治疗子宫内膜 异位症有效的药物 疗程为 半年 自月经周期第1天至 第5天内开始下腹部皮下注 射 戈舍瑞林埋植剂 3 6mg 支 或皮下注射 醋 酸亮丙瑞林 3 75mg 支 或肌内注射 曲普瑞林 3 75mg 支 每4周1针 用6针 2 药物治疗 对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑 孕三烯酮 促性腺激素释放激素类似物或激动剂 GnRH a 七 西医治疗七 西医治疗 48 49 目前使用GnRH a剂量可能偏大 国外数篇报道 使用 减量治疗 尚有待进一步研究和统一 这几种药物的副作用大致表现为 性情急躁 潮 热 痤疮 阴道干涩 水肿等 停药后可逐步恢 复 也有使用孕激素类药物 常用有炔诺酮 甲 地孕
