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1、支气管哮喘治疗及护理 1 2019 11 1 概念 支气管哮喘 简称哮喘 是一种由嗜酸性粒 细胞 肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞 参与的气道慢性炎症 慢性炎症的存在引起 气道高反应性和广泛的 可逆性气道阻塞症 状 临床表现主要为反复发作性的喘息 呼 气性呼吸困难 胸闷或咳嗽等 2 2019 11 1 发病机制 特异性体质者 变应源 T淋巴细胞 B淋巴细胞形成 特异性抗体lgE 与受体结合 致敏的肥大细胞 和嗜碱性粒细胞 再次 接触 变应源该细胞释放 活性介质 平滑肌收缩 黏液分泌增加 血管通透性增高和炎性细 胞浸润 哮喘发生 3 2019 11 1 病理 4 2019 11 1 5 201
2、9 11 1 药物治疗 缓解哮喘发作 支气管解痉剂 1 2肾上腺素受体激动剂 首选药物 如沙丁胺醇 特 步他林气雾剂 a 一般用于急性严重发作或持续状态 b 长期吸入可改善肺功能 减少发作次数 防止气道不可逆改 变 最终降低死亡率 2 茶碱类 通过抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌细胞内cAMP浓度 拮抗腺苷受体 增强呼吸肌的收缩 同时具有气道纤毛清除功能和 抗炎作用 氨茶碱每日6 10mg kg 控释片 缓释片 可用于夜间哮 喘 3 抗胆碱药 异丙托溴胺吸入 10分钟起效 持续4 6小时 6 2019 11 1 药物治疗 控制哮喘发作 抗炎药物 1 糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物 2 白三烯抗
3、结剂 具有抗炎和舒张支气管平滑肌的 作用 如 扎鲁斯特20mg 2 日 3 其他 色甘酸钠 非糖皮质激素抗炎药物 对 预防运动或过敏原诱发的哮喘作为有效 7 2019 11 1 药物治疗 急性期发作的治疗 1 轻度 应用糖皮质激素每日吸入 500ug 2 中度 500 1000ug d 规则吸入 2受体或口服 其长效药物 或联用抗胆碱药 必要时可静脉注 射氨茶碱 3 重度及危重度 1000ug d 持续雾化吸入 2 受体激动剂 或合用抗胆碱药 或静脉滴注氨茶 碱或沙丁胺醇 加服白三烯抗结剂 静脉滴注糖 皮质激素 注意维持水 电解质及酸碱平衡 纠 正缺氧 如病情恶化缺氧状态不能改善时 进行 机械
4、通气 8 2019 11 1 病因 环境因素 记住 激发因素 1 吸入性变应原 如花粉 真菌 二氧化硫等 各种特异或非特异性吸入物 2 感染 如 细菌 病毒等 3 食物 如 鱼 虾 蟹等 4 药物 如阿司匹林 普萘洛尔等 5 其他 气候变化 运动 妊娠等 9 2019 11 1 药物治疗 急性期发作的治疗 哮喘持续状态抢救 补液 纠正酸中毒 抗生素 纠正电解质紊乱 并发症的处理 10 2019 11 1 病历摘要 患者男性 19岁 昨天凌晨突然出现发作性的 呼气性呼吸困难 伴胸闷 咳嗽 即自用喘 乐宁气雾剂吸入 口服氨茶碱等治疗 未见 明显好转而于上午九时来院治疗 经门诊诊 断为 支气管哮喘
5、而入院 体检 T38 8 P110次 分 R34次 分 BP130 85mmHg 神清 情绪紧张 端坐呼吸 唇色发绀 大汗淋 漓 胸廓饱满 叩诊呈过清音 听诊双肺可 闻及以呼气相为主的哮鸣音 呼气时延长 心率110次 分 律齐 无病理性杂音 腹软 肝肋下1cm 质软 实验室检查 WBC10 5 109 L N0 60 L0 30 E0 10 胸 部X线提示双肺透亮度增高 以往有哮喘发作 史 11 2019 11 1 初步诊断 支气管哮喘 重症哮喘 治疗原则 治疗原则 1 1 一般治疗 一般治疗 2 2 给氧 给氧 3 3 补液 补液 4 4 氨茶碱静注 氨茶碱静注 5 5 激素 激素 6 6
6、给头孢他啶 丁卡 丁胺卡那霉素 静滴 给头孢他啶 丁卡 丁胺卡那霉素 静滴 12 2019 11 1 控制急性发作的其他措施 促进痰液引流 氧疗 哮喘2 4L min 重症哮喘1 2L min 控制感染 危重病人应注意水 电解质和酸碱平衡失调 并及时给予 纠正 必要时给予机械通气 13 2019 11 1 护理评估 致病因素 14 2019 11 1 病因 遗传因素 哮喘发病具有明显的家族 集聚现象 哮喘病人亲属患病率高于 群体患病率 且亲缘关系越近患者发 病率高 病情越严重 其亲属患病率 也越高 遗传率约为70 80 15 2019 11 1 1 症状 发作前常有干咳 呼吸紧迫感 连打 喷嚏
7、 流泪等先兆表现 典型的表现 为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸 闷和咳嗽 严重者呈强迫坐位或端坐 呼吸 甚至发绀等 在夜间及凌晨发 作和加重常是哮喘的特征之一 护理评估 身心状况 16 2019 11 1 2 体征 发作时胸部呈过度充气现象 双肺可 闻及广泛的哮鸣音 以呼气相为主 呼气音延长 严重者可有辅助呼吸肌 收缩加强 心率加快 奇脉 胸膜反 常运动和发绀 严重哮喘发作时 哮 鸣音可不出现 称之为寂静胸 非发 作期可无阳性体征 护理评估 身心状况 17 2019 11 1 18 2019 11 1 哮喘慢性持续期病情严重度的分级 分级 哮喘发作频率 肺功能改变 第一级 间歇发作 症状 每周
8、1次 短暂发作 夜间哮喘症状 每月2 次 FEV1 80 预计值或 PEF 80 个人最佳值 PEF 或FEV1变异率 20 第二级 轻度持续 症状 每周1次 但 每日1 次 可能影响活动及睡眠 夜间哮喘症状 每月2次 但 每周1次 FEV1 80 预计值或 PEF 80 个人最佳值 PEF 或FEV1变异率20 30 第三级 中度持续 每日有症状 影响活动及 睡眠 夜间哮喘症状 每周 1次 FEV160 79 预计值或 PEF60 79 个人最佳值 PEF或PEV1变异率 30 第四级 重度持续 每日有症状 频繁发作 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1 60 预计值或PEF 60
9、个人最佳值 PEF或 FEV1变异率 30 19 护理评估 身心状况 外源性哮喘 过敏型 内源性哮喘 感染型 混合性哮喘 重症性哮喘 哮喘发作持续24小时以 上 经一般支气管舒张 剂 治疗不能缓解者 临床分类 20 2019 11 1 重症哮喘 严重哮喘发作持续24h以上 经一 般的支气管舒张剂治疗不能缓解 者 称为重症哮喘 哮喘持续状 态 21 2019 11 1 重症哮喘 常见的诱因 1 呼吸道感染未控制 2 过敏原未清除 3 严重脱水 痰液黏稠 形成痰栓 阻 塞细支气管 导致肺不张 4 治疗不当或突然停用糖皮质激素 5 精神过度紧张 6 严重缺氧 酸中毒 电解质紊乱 22 2019 11
10、 1 并发症 慢性支气管炎 反复发作感染 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 气胸 肺不张 纵膈气肿 23 2019 11 1 护理评估 辅助检查 1 血象 嗜酸性粒细胞 IgE升高 感染时白 细胞 中性粒细胞升高 2 痰液检查 大量酸性粒细胞 粘液栓 3 血气分析 PaO2 PaCO2下降 重症哮喘 PaCO2上升 4 胸部X线检查 发作时两肺透明度增加 5 肺功能检查 皮肤敏感试验 24 2019 11 1 肺功能检查 1 通气功能检测 第一秒用力呼气容积 FEV1 肺活量 FVC 下降 低于70 或低于正常值的 80 为判断气道阻塞的重要指标 2 支气管舒张试验 用以测定气道的可 逆改变 常用药
11、物为沙丁胺醇 特步他林等 FEV1较 用药前增加 15 且绝对值大于200ml 为阳性 3 支气管激发试验 用以测定气道反应性 常用吸入激发剂为醋甲胆碱 组胺等 此实验只适用于FEV1在正 常预计值的70 以上的病人 FEV1下降 20 为阳性 护理评估 辅助检查 25 2019 11 1 过敏原检测 1 体内试验 2 体外试验 特异性变应原的检测 对变应原和刺 激物敏感 护理评估 辅助检查 26 2019 11 1 诊断要点 1 反复发作的喘息 呼气性呼吸困难 多与变应原 物理 化学刺激有关 2 双肺可闻及哮明音 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的上述症状 5 临床
12、表现不典型者应通过实验室检查证实 明 确 诊 断 符合1 4条或4 5条者可以诊断为支气管哮喘 27 2019 11 1 治疗要点 原则 1 1 消除病因 消除病因 脱离变应原 脱离变应原 2 2 控制急性发作控制急性发作 3 3 预防复发 预防复发 避免各种诱因 脱离变应原 这是避免各种诱因 脱离变应原 这是治疗治疗 哮喘最有效的方法哮喘最有效的方法 采用阶梯采用阶梯 综合治疗综合治疗 28 2019 11 1 治疗措施 避免诱因 脱离变应原 控制 消除症状 平喘 排痰 氧疗 抗感染 29 2019 11 1 护理诊断 清理呼吸道无效 与无效性咳嗽 痰液多而粘稠 支气管痉挛 疲乏等 气体交换
13、受损 与支气管痉挛 气道炎症 粘液分 泌增加 气道阻塞有关 焦虑 与反复哮喘发作和呼吸困难有关 30 2019 11 1 预期目标 保持呼吸道通畅 有效呼吸 情绪稳定 31 2019 11 1 护理措施 一般护理 q1 心理护理 紧张 烦躁不安 焦虑 恐惧等心 理反应可加重或诱发呼吸困难 医护人员应提 供良好的心理支持 消除患者紧张情绪 使其 产生信任和安全感 q2 保持适宜的环境 注意室内空气流通 减 少刺激物 防止患者接触变应原 避免哮喘诱 因 协助患者采取舒适体位 32 2019 11 1 护理措施 一般护理 3 饮食护理 大约20 的成年人和50 的哮喘患儿可 因不适当饮食而诱发或加重
14、哮喘 饮食以清淡 易消化 高蛋白 富含维生素A 维生素 C 钙食物为主 如哮喘发作与进食某些异体蛋白 鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等 应忌食 某些食物添加 剂 酒石黄 亚硝酸盐 也可诱发哮喘 应当注意 慎用和忌用某些引起哮喘的药物 如阿司匹林或阿司 匹林的复方制剂 戒烟 戒酒 若无心 肾功能不全时 应鼓励病人饮水 2000 3000ml d 必要时 遵医嘱静脉补液 注意输液 速度 33 2019 11 1 护理措施 一般护理 q4 密切观察病情 了解病人呼吸的频率 深度 类 型及呼吸困难程度 观察痰液的频率 量及粘稠度 咳嗽的能力及方法等 34 2019 11 1 护理措施 一般护理 5 保持身体清
15、洁舒适 哮喘病人常会 大量出汗 应每日以温水擦浴 勤换 衣服和床单 保持皮肤清洁 干燥和 舒适 协助并鼓励病人咳嗽后用温水 漱口 保持口腔清洁 35 2019 11 1 护理措施 一般护理 6 氧疗护理 重症哮喘病人常伴不同 程度的低氧血症存在 应遵医嘱给与 吸氧 吸氧流量为每分1 3L 吸氧浓 度一般不超过40 为避免气道干燥 和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛 吸入的氧气应尽量温暖湿润 36 2019 11 1 7 专人护理 持续心电监护 定时监测血 压 脉搏 呼吸 注意心电图 神志的变化 检测动脉血气分析的结果 肺功能检查 的指标 严密观察有无自发性气胸 肺不 张 脱水 酸碱失衡 电解质紊乱
16、 呼吸 衰竭 肺性脑病等并发症 护理措施 一般护理 37 2019 11 1 护理措施 q用药护理 观察药物的疗效及副作用 2受体激动剂 茶碱类 缓解症状 糖皮质激素 色甘酸钠等 控制炎症 38 2019 11 1 护理措施 q用药护理 观察药物的疗效及副作用 2受体激动剂 如沙丁胺醇 氨哮素 雾化吸入时喷药 则深吸气 有松弛支气管平滑肌作用 是控制急性发作 的首选药 偶有心悸 头晕 手颤等副作用 39 2019 11 1 护理措施 q用药护理 观察药物的疗效及副作用 稀释后静脉注射时间应在10min以上 慎用于妊娠 发热 小儿或老年 心 肝 肾功 能障碍或甲状腺功能亢进者 与部分药物合用时减少用量 观察用药后疗效和副作用 如恶心 呕吐 心动 过速 心律失常 血压下降等 茶碱类 40 2019 11 1 护理措施 q5 用药护理 观察药物的疗效及副作用 每日剂量分2次吸入 喷药后用清水充分漱口 防止咽部真菌感染 长期吸入剂量 lmg d可引起骨质疏松 等并发症 应注意观察 全身用药宜在饭后服用 以减少对消化道的刺激 嘱病人勿自行减药或停药 糖皮质激素 如强的松 必 可酮等 41 201
