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1、南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科 王翀 头痛的诊疗思路 1 头痛的发病机制头痛的发病机制 qq头面部疼痛敏感结构受到刺激 压迫头面部疼痛敏感结构受到刺激 压迫 或牵拉所致或牵拉所致 qq痛敏结构包括 头皮 皮下组织 头痛敏结构包括 头皮 皮下组织 头 皮颈部肌肉 冒状腱膜 颅骨骨膜等皮颈部肌肉 冒状腱膜 颅骨骨膜等 静脉窦 大脑中动 静脉窦 大脑中动 脉 颈内动脉等 三叉脉 颈内动脉等 三叉 神经 舌咽迷走神经神经 舌咽迷走神经 等 等 2 头痛的诊断遵循原则 qq详细询问患者的头痛家族史 平素详细询问患者的头痛家族史 平素 的心境和睡眠状况的心境和睡眠状况 qq头痛发病的急缓 发作的时间
2、 性头痛发病的急缓 发作的时间 性 质 部位 缓解及加重的因素质 部位 缓解及加重的因素 qq先兆症状及伴发症状等先兆症状及伴发症状等 qq详细进行体格检查 并根据个体情详细进行体格检查 并根据个体情 况选择合适的辅助检查 如颅脑况选择合适的辅助检查 如颅脑CTCT 或或MRIMRI检查 腰椎穿刺脑脊液检查检查 腰椎穿刺脑脊液检查 等等 3 qq首次发作剧烈头痛 首次发作剧烈头痛 qq以往有头痛病史 本次头痛性质改变以往有头痛病史 本次头痛性质改变 qq亚急性起病 头痛在数天 数周或数亚急性起病 头痛在数天 数周或数 月内进行性加重 月内进行性加重 qq头痛伴发热 呕吐 不能以系统性疾头痛伴发
3、热 呕吐 不能以系统性疾 病解释 病解释 qq睡眠中痛醒的头痛 睡眠中痛醒的头痛 需要注意的几种情况 4 qq头位变化 咳嗽 屏气用力时头痛加头位变化 咳嗽 屏气用力时头痛加 重 重 qq头痛伴一过性意识或言语改变 头痛伴一过性意识或言语改变 qq头痛伴有神经系统体征 如视神经乳头痛伴有神经系统体征 如视神经乳 头水肿 玻璃体下出血 颈强 病理头水肿 玻璃体下出血 颈强 病理 征等 者 征等 者 需要注意的几种情况 5 头痛头痛 原发性头痛90 继发性头痛10 1 偏头痛 Migraine 2 紧张型头痛 3 丛集性头痛和其他 原发性三叉神经痛 4 其他原发性头痛 继发性头痛10 6 头痛分类
4、 根据病因和病程分类根据病因和病程分类 急性或突然起病者急性或突然起病者病程在病程在2 2周内周内 亚急性起病者亚急性起病者病程在病程在3 3个月内个月内 慢性经过者慢性经过者 病程 病程 3 3个月个月 反复发作性者反复发作性者 7 8 头痛疾病的国际分类头痛疾病的国际分类 qq原发性头痛原发性头痛 偏头痛偏头痛 紧张性头痛紧张性头痛 丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛 其它原发性头痛其它原发性头痛 qq 继发性头痛继发性头痛 归因于头和 或 颈部外伤的头痛归因于头和 或 颈部外伤的头痛 归因于颅或颈部血管疾病的头痛归因于颅或颈部血管疾病的头痛 归因于非血管
5、性的颅内疾病的头痛归因于非血管性的颅内疾病的头痛 9 qq继发性头痛继发性头痛 归因于某些物质或它的戒断的头痛归因于某些物质或它的戒断的头痛 归因于感染的头痛归因于感染的头痛 归因于代谢疾病的头痛归因于代谢疾病的头痛 归因于颅骨 颈 眼 耳 鼻 鼻窦 归因于颅骨 颈 眼 耳 鼻 鼻窦 牙牙 口 或其它头面部结构疾病的面部痛 口 或其它头面部结构疾病的面部痛 归因于精神疾患的头痛归因于精神疾患的头痛 qq颅神经痛 中枢性或原发性面部痛及其它颅神经痛 中枢性或原发性面部痛及其它 头痛头痛 颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛 其他类颅神经痛 中枢性或原发性面部痛其他类颅
6、神经痛 中枢性或原发性面部痛 头痛疾病的国际分类头痛疾病的国际分类 10 必要的辅助检查必要的辅助检查 qq脑脊液检查脑脊液检查 qq脑电图脑电图 qq头颅头颅CTCT MRIMRI qqDSADSA qq颈椎颈椎X X 检查检查 qq眼科 五官科和口腔科检查眼科 五官科和口腔科检查 qq精神和心理检查精神和心理检查 11 原发性头痛原发性头痛 偏头痛偏头痛 qq多青春期发病 女性多见 长期反复多青春期发病 女性多见 长期反复 发作发作 qq可有家族史可有家族史 qq搏动性头痛 间歇期无症状搏动性头痛 间歇期无症状 qq伴有或不伴有先兆 有自主神经症状伴有或不伴有先兆 有自主神经症状 qq排除
7、其他颅内病变排除其他颅内病变 12 伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断 A 符合B D特征的发作至少2次 B 至少具有以下4项中之3项特点 1 至少有1个或1个以上可逆的先兆症状 2 至少有1个先兆症状逐渐发展时间超 过4分或2个以上先兆症状相继出现 3先兆症状持续时间不超过60分 若有1个 以上的先兆症状 持续时间可按比例延长 4出现头痛与先兆之间隔时间不超过60分 C 不能归因于其他疾病 13 无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准 A 符合B D项特征的发作至少5次 B 头痛发作 未经治疗或治疗无效 持续 4 72小时 C 有下列头痛特征中的至少2项 1
8、单侧性 2 搏动性 3 中或重度疼痛 4 日常活动会加重头痛或头痛时避免 活动 D 头痛过程中至少伴随下列1项 1 恶心和 或 呕吐 2 畏光和畏声 E 不能归因于其它疾病 14 偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗 15 偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗 16 q如果发作频繁 应予以预防干预 A q 首选预防治疗药物 受体阻断药 普奈洛 尔和美托洛尔 A 钙离子拮抗剂 氟桂利嗪 A 抗惊厥剂 丙戊酸 A 和加巴喷丁 A q 次选药物 奈普生 B 阿司匹林 C 镁 C 阿米替林 B 等 q 药物治疗必须与非药物干预 行为治疗 A 和有氧锻炼 B 结合 q 发作非常频繁 每月超过3次 且生命质量 有
9、相当降低者应予以心理治疗 A 德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2005 偏头痛预防推 荐 17 qEFNS偏头痛药物治疗指南 偏头痛药物预防性治疗的首选推荐 18 qq多见于青壮年多见于青壮年 qq头顶 颞部 枕部及颈项部沉重压迫头顶 颞部 枕部及颈项部沉重压迫 感或紧箍感 病程较长 程度较轻感或紧箍感 病程较长 程度较轻 qq急性期治疗药物包括 非甾体类抗炎急性期治疗药物包括 非甾体类抗炎 药 麻醉性止痛药和肌肉松弛药药 麻醉性止痛药和肌肉松弛药 qq预防性药物主要为抗焦虑抑郁药预防性药物主要为抗焦虑抑郁药 qq其他治疗方法包括颈部按摩 针灸 其他治疗方法包括颈部按摩 针灸 头痛体操等
10、 头痛体操等 原发性头痛原发性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 19 原发性头痛原发性头痛 从集性头痛从集性头痛 qq多见于多见于30 5030 50岁男性岁男性 qq程度剧烈 每次持续时间为几分钟或程度剧烈 每次持续时间为几分钟或 2 2小时 连续数周至数月后头痛停止小时 连续数周至数月后头痛停止 间隔数月或数年之后再发 间隔数月或数年之后再发 qq伴同侧鼻腔粘膜 球结膜充血 流泪伴同侧鼻腔粘膜 球结膜充血 流泪 qq急性期治疗方法有 曲普坦类药物 急性期治疗方法有 曲普坦类药物 吸入纯氧 麦角碱类药物 利多卡因吸入纯氧 麦角碱类药物 利多卡因 鼻腔内滴注鼻腔内滴注 20 继发性头痛继发性头痛 外
11、伤外伤 qq有明确的外伤史有明确的外伤史 qq头痛多限于外伤局部 脑损伤和颅内头痛多限于外伤局部 脑损伤和颅内 血肿 局限性胀痛或钝痛等 血肿 局限性胀痛或钝痛等 qq开放性颅脑外伤如伴发颅内出血 感开放性颅脑外伤如伴发颅内出血 感 染时 头痛蔓延至全头染时 头痛蔓延至全头 部部 性质也可以发生 性质也可以发生 变化变化 21 qq头痛为首发症状头痛为首发症状 qq急性起病 剧烈头痛伴恶心 呕吐 急性起病 剧烈头痛伴恶心 呕吐 意识障碍等意识障碍等 qq查体脑膜刺激征阳性查体脑膜刺激征阳性 qq头颅头颅CTCT检查脑沟 检查脑沟 脑裂 脑池高密度影脑裂 脑池高密度影 qq腰穿见血性脑脊液腰穿见
12、血性脑脊液 继发性头痛继发性头痛 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 22 qq中老年发病 起病急剧 有高血压病中老年发病 起病急剧 有高血压病 史史 qq伴神经系统定位体征伴神经系统定位体征 qq头颅头颅CTCT可见出血部位可见出血部位 高密度影高密度影 继发性头痛继发性头痛 脑出血脑出血 23 qq中老年发病中老年发病 qq一侧或双侧颞部及眼眶周围搏动性 一侧或双侧颞部及眼眶周围搏动性 持续性疼痛 颞动脉触痛明显 变粗持续性疼痛 颞动脉触痛明显 变粗 变硬 单眼或双眼视力下降 变硬 单眼或双眼视力下降 qq眼底检查见视乳头水肿或萎缩眼底检查见视乳头水肿或萎缩 qq血沉增快 白细胞计数增多 血沉增
13、快 白细胞计数增多 继发性头痛继发性头痛 颞动脉炎颞动脉炎 24 qq特发性病因不明 继发性与感染 营特发性病因不明 继发性与感染 营 养不良 血液病等有关养不良 血液病等有关 qq局灶性神经功能缺损和局灶性神经功能缺损和 或或 癫痫发作癫痫发作 qq颅内压增高综合征颅内压增高综合征 头痛 视盘水肿头痛 视盘水肿 展神经麻痹等 展神经麻痹等 qq亚急性脑病亚急性脑病 表现为意识水平下降和表现为意识水平下降和 无明显局限性体征的癫痫发作或颅内无明显局限性体征的癫痫发作或颅内 压增高压增高 qq头痛为唯一的症状头痛为唯一的症状 继发性头痛继发性头痛 颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成 25 qq
14、影像学检查影像学检查 CTCT扫描扫描 磁共振静脉造影磁共振静脉造影 MRV MRV DSA DSA 继发性头痛继发性头痛 颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成 26 qq头痛剧烈 难以缓解头痛剧烈 难以缓解 qq伴恶心 呕吐 用力 咳嗽 打喷嚏伴恶心 呕吐 用力 咳嗽 打喷嚏 时症状加重时症状加重 qq眼底检查见视乳头水肿眼底检查见视乳头水肿 继发性头痛继发性头痛 高颅压性头痛高颅压性头痛 27 qq体位性头痛 立位 咳嗽 打喷嚏 体位性头痛 立位 咳嗽 打喷嚏 用力 震动头部时头痛加剧 平卧时用力 震动头部时头痛加剧 平卧时 头痛缓解或减轻 头痛缓解或减轻 qq原发性病因不明原发性病因不明
15、 qq继发性见于腰穿 外伤后 脱水等继发性见于腰穿 外伤后 脱水等 继发性头痛继发性头痛 低颅压性头痛低颅压性头痛 28 qq一般头痛为首发症状一般头痛为首发症状 qq头痛剧烈时伴有恶心 呕吐 呕吐可头痛剧烈时伴有恶心 呕吐 呕吐可 为喷射性为喷射性 qq视乳头水肿视乳头水肿 qq可出现精神障碍 癫痫 神经系统损可出现精神障碍 癫痫 神经系统损 害的体征害的体征 qq影像学有异常发现影像学有异常发现 继发性头痛继发性头痛 颅内肿瘤颅内肿瘤 29 qq主要累及额 颞叶主要累及额 颞叶 qq头痛常为首发症状 部分患者以癫痫头痛常为首发症状 部分患者以癫痫 精神异常首发 精神异常首发 qq病前有上感
16、史 部分有疱疹病毒感染病前有上感史 部分有疱疹病毒感染 史史 qq脑脊液压力增高 细胞学检查异常脑脊液压力增高 细胞学检查异常 qq脑电图检查异常脑电图检查异常 继发性头痛继发性头痛 单疱脑炎单疱脑炎 30 qq带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎 qq肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎 qq流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 qq病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 qq艾滋病艾滋病 继发性头痛继发性头痛 其他病毒感染其他病毒感染 31 qq急性或爆发性起病 全身症状明显 急性或爆发性起病 全身症状明显 畏寒 发热 头痛明显可以伴有意识畏寒 发热 头痛明显可以伴有意识 障碍和精神异常 癫痫障碍和精神异常 癫痫 qq脑膜刺激征脑膜刺激征 qq血常规异常 脑脊液混浊 压力升高血常规异常 脑脊液混浊 压力升高 细胞学及生化均异常 细胞学及生化均异常 qqCTCT检查正常 检查正常 MRIMRI可出现脑组织水可出现脑组织水 肿肿 继发性头痛继发性头痛 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 32 qq头痛之前往往有感染史 如慢性中耳炎 头痛之前往往有感染史 如慢性中耳炎 鼻窦炎 肺部感染等鼻窦炎 肺部感染等 qq伴局灶神经系统定
