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1、社区病例讨论及学习 深圳市宝安区中心医院流塘社康 1 2019 11 1 病例资料 患者女 25岁 主诉 气促 咳嗽 失眠2月余 现病史 2月余前无明显诱因开始反复咳嗽 为频繁干咳 伴鼻塞 流清涕 夜间和 或 清晨发作或加剧 严重时伴有气促不适 影响睡眠 入睡后可咳醒 白天症状明显缓解 无发热 无咽痛 无紫绀 呼吸困难 无胸闷 胸痛 目前自行口服氯雷他定片10mg qd 鼻塞 流涕稍缓解 余症状同前 今 晚7点开始再次频繁干咳 气促 到社康中心就诊 近期精神欠佳 睡眠差 食可 大小便正常 体重无明显下降 2 2019 11 1 病例资料 既往史 个人史及其他 既往体健 否认高血压 糖尿病 冠心
2、病 否认肝炎 结核等传染病 否认重大 手术 外伤史 输血史 否认药物过敏史 否认吸烟 饮酒嗜好 饮食清淡 营养 均衡 缺乏体育锻炼 依从性尚可 职业为工人 在电子厂找到新工作 经济收入 一般 目前新婚 搬到婆家与丈夫一家共同居住 3 2019 11 1 问题 1 请补充完善相关病史及体格检查 2 应做哪些辅助检查 3 目前诊断及治疗 4 健康教育应注意哪些要点 4 2019 11 1 病例资料 体格检查 T 36 8 R 24次 分 P 88次 分 BP 124 79mmHg H 162cm W 49kg BMI 22 9kg 神志清楚 自主体位 急性面容 口唇无发绀 咽无充血 双侧扁桃体未见
3、肿大 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 胸廓对称 双肺呼吸清 可闻及散在呼 气性哮鸣音 心界不大 心率88次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部 平软 全腹无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音5次 分 双下肢无水肿 病 理征阴性 5 2019 11 1 病例资料 辅助检查 血常规 WBC 7 5 X 10 9 L HGB 125g L PLT 256X10 9 L 淋巴细胞比值 12 单核细胞比例 15 中性粒细胞比例 75 CRP 0 5mg L 6 2019 11 1 应完善的其他检查 痰液检查 心电图 胸部X线检 查 肺功能检查 过敏原检测 7 2019 11 1 病例资料 初步诊
4、断 支气管哮喘 其他问题 治疗 8 2019 11 1 目录 1 哮喘的诊断 分期 分级及风险评估 2 哮喘常用药物 3 哮喘治疗方案 指南的学习 4 哮喘的社区管理 9 2019 11 1 哮喘的诊断 分期 分级 及风险评估 10 2019 11 1 哮喘的诊断 1 症状 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷 空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 体征 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣 音 呼气相延长 3 缓解方式 上述症状可经平喘药物治疗缓解或自行缓解 4 排他性 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 肺功能检查 临床表现不典
5、型者 如无明显喘息或体征 应至少 具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 1秒用力呼气容积 FEV1 增加12 以上 且FEV1增加绝对值 200 ml 呼气流量峰值 PEF 昼夜变异 率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 11 2019 11 1 哮喘的鉴别诊断 12 2019 11 1 哮喘的分期 分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期 慢性持续期和临 床缓解期 哮喘急性发作期是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 常因接触变应原 刺 激物或呼吸道感染诱发 慢性持续期是指在相当长的时间内 每周均不同
6、频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能 恢复到急性发作前水平 并维持3个月 1年 以上 13 2019 11 1 14 2019 11 1 慢性持续期的病情严重程度分级 多用于临床学术研究 15 2019 11 1 哮喘慢性持续期控制水平分级 实用性更强 16 2019 11 1 评估危险因素 提示未来急性发作 哮喘评估未控制 接触变应原 有合并症 用药不规范 依从性差 烟草暴露 合并症包括 过敏性鼻炎 鼻窦炎 胃食管反流 肥 胖 抑郁和焦虑 阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征 17 2019 11 1 哮喘治疗的常用药物
7、 18 2019 11 1 哮喘治疗的药物分类 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物 控制药物 是指需要长期每天使用的药物 主要通过抗炎作用维持哮喘临 床控制 其中包括吸入糖皮质激素 简称激素 全身用激素 抗白三烯类 药物 长效 2 受体激动药 L ABA 茶碱类等 代表性药物为激素 是 控制气道炎症的最有效药物 吸入糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物 缓解药物 是指按需使用的药物 这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而 缓解哮喘症状 其中包括速效吸入 2 受体激动药 全身用激素 吸入性抗 胆碱药 短效茶碱类及短效口服 2 受体激动药等 19 2019 11 1 哮喘控制药物哮喘控制药物 缓缓
8、解性药药物控制性药药物 短效 2受体激动剂 SABA 吸入性糖皮质激素 ICS 短效吸入型抗胆碱药药物 SAMA 白三烯调节剂 短效茶碱长效 1受体激动剂 LABA 不单独使用 全身用糖皮质质激素缓释茶碱 色甘酸类 抗IgE单克隆抗体 联联合药药物 如ICS LABA 20 2019 11 1 常用药物 1 激素 临床上常用的吸入激素有倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替 松等 2 2 受体激动药 短效 2 受体激动药 简称SABA 常用的药物如沙丁胺醇和特布 他林 丙卡特罗等 这类药物应按需间歇使用 不宜长期 单一使用 也不宜过量应用 否则可引起骨骼肌震颤 低钾血症 心律失常等 不良反应 长效 2
9、受体激动药 该类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12小 时以上 在我国临床应用的有沙美特罗和福莫特罗 目前推荐吸入激 素和长效 2 受体激动药联合应用治疗哮喘 如较常用的布地奈德福 莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 21 2019 11 1 3 抗白三烯类药物 扎鲁司特20mg 每天2次 孟鲁司特10mg 每天1次 异丁司 特10mg 每天2次 4 茶碱类 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱 作用 舒张支气管 气道抗炎 增强呼吸肌兴奋性 增强纤毛清除功能 口服 6 10mg kg 静脉 常见规格 250mg 溶于5 10 葡萄糖溶液中静滴 不宜静推 首剂负荷量4 6mg kg 注射速度 0 2
10、5mg kg min 严格控速 不良反应 恶心 呕吐 心律失常 血压下降 尿多 惊厥 绝对禁忌 活动性消化溃疡 惊厥 对茶碱过敏 相对禁忌 发热 妊娠 小儿 老年 甲亢 心肝肾功能不全者 慎用 5 吸入性抗胆碱药 吸入性抗胆碱药如异丙托溴铵 溴化泰乌托品等 22 2019 11 1 哮喘的治疗方案 23 2019 11 1 哮喘非药物治疗原则 1 去除诱因 脱离变应原 2 处理危险因素 治疗合并症 3 了解所有成年起病的哮喘患者的职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘 4 处方非甾体抗炎药 NSAIDs 前需询问患者有无哮喘 并告知哮喘患者若哮喘症状 加重时需停用NSAIDs 5 建议患者多吃
11、水果 进行规律的体育活动 24 2019 11 1 25 2019 11 1 哮喘药物治疗基本临床策略 1 长期抗炎治疗是基础的治疗 首选吸入激素 2 应急缓解症状的首选药物是吸入 2激动剂 3 规律吸入激素后病情控制不理想者 宜加用吸入长效 2激动剂 或缓 释茶碱 或白三烯调节剂 联合用药 亦可考虑增加吸入激素量 4 重症哮喘患者 经过上述治疗仍长期反复发作时 可考虑做强化治 疗 即按照严重哮喘发作处理 给予大剂量激素等治疗 待症状完全控 制 肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2至4天后 渐减少激素用量 部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想 26 2019 11 1 哮喘急性发作期的治
12、疗 轻中度发作 中重度发作 危重发作 27 2019 11 1 28 2019 11 1 轻中度急性发作治疗 在家自我处理 按需使用SABA 2 4喷 次 直至缓解 增加控制类药物剂量 ICS剂量至少翻倍 最多相当于布地奈德1600ug d ICS LABA增加1 2吸 天 最多8吸 天 仍不能控制 口服激素 相当于泼尼松龙0 5 1mg kg 5 7d 到医院进一步就诊 使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化 或反复使用吸入性SABA 第1小时可每20分钟吸入4 10喷 随后根据效果 轻度急性 发作 可调整为每3 4小时吸入2 4喷 中度急性发作 每1 2小时吸入6 10喷 如仍不能控制 可
13、加用口服激素 相当于泼尼松龙0 5 1mg kg 5 7d 29 2019 11 1 附 激素用量换算表 30 2019 11 1 哮喘中重度急性 发作期治疗流程 31 2019 11 1 哮喘慢性持续期分级治疗 治疗原则 以最小量 最简单的联合 不良反 应最少 达到最佳哮喘控制为原则 32 2019 11 1 哮喘慢性持续期分级治疗 33 2019 11 1 慢性持续期初始治疗级别选择 治疗级别疗级别1级级2级级3级级4 5级级 日间间哮喘症状 使用SABA次数 2次 月 2次 月 大多数天数 大多数天数严严重未控制 因哮喘夜间间憋醒 1次 月 1次 月 1次 周 1次 周 未来急性发发作的
14、 危险险因素 0 1 急性发发作史 1次 年 1次 年正在发发作 根据患者情况选择合适的初始治疗级别 若处于两相邻级别之间则建议选择 更高的级别 以保证初始治疗的成功率 34 2019 11 1 降级治疗原则 当哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后 治疗方案可考虑降级 若患者存在急性发作危险 因素或固定性气流受限 需在严密监控下进行降级治疗 选择合适时机进行降级治疗 避开呼吸道感染 妊娠 旅游等情况 每一次降级治疗都应视为一次试验 使患者参与到治疗中 记录哮喘状态 症状控制 肺功 能 危险因素 书写哮喘行动计划 密切观察症状控制情况 PEF变化 定期随访 确保患者 有足够的药物恢复到原来的治疗
15、方案 通常每3个月减少ICS剂量25 50 是安全可行的 升级治疗 多数患者治疗后数天内症状缓解 但完全控制需要3 4个月 甚至更长时间 控制不佳则升级治疗 哮喘慢性持续期治疗调整 停药原则 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年 并且哮喘症状不再发作 可考虑停用哮喘 药物治疗 35 2019 11 1 哮喘的社区管理 36 2019 11 1 患者患者医生医生 社会社会 完全控制 哮喘研究者哮喘研究者 哮喘的社区管理 37 2019 11 1 哮喘的社区管理 1 协助哮喘患者自我管理 2 提醒哮喘患者定期随访 3 加强社区哮喘科普教育 38 2019 11 1 哮喘的社区管理 哮喘患者自
16、我管理 1 医患建立伙伴关系 共同制定方案 2 了解哮喘的激发因素 及避免方法 3 学会在家监测病情变化 使用峰流速仪 哮喘日记 病情评估 4 掌握正确吸入技术 5 熟悉发作先兆表现及相应处理方法 6 掌握就诊指证 及简单紧急自我处理方法 39 2019 11 1 哮喘的社区管理 药物因素 吸入装置的使用困难 治疗方案复杂 不良反应 费用 离医院 药店较远 非药物因素 误解或缺少指导 担心不良反应 对医护人员不满 未讨论所担心的问题 不正确的预后分析 监督 培训或随访差 对疾病治疗信心不足 低估严重程度 文化差异 宗教信仰 忽视或自满 对健康状况的认知不佳 哮喘自我管理 影响患者依从性的因素 40 2019 11 1 哮喘的社区管理 哮喘常见激发因素 运动 冷空气 大笑 情绪激动 吸入性刺激物 吸烟 粉尘等 特异性激发因素 筛查过敏原 41 2019 11 1 哮喘的社区管理 正确使用峰流速仪 42 2019 11 1 哮喘的社区管理 监测PEF值 最高呼气流量 PEF变异率 43 2019 11 1 哮喘的社区管理 正确掌握吸入技术 44 2019 11 1 准纳器的用法 打开 用一
