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1、子宫内膜癌的护理 杨理琳 2017 10 1 2019 11 1 概述 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 好发于围绝经期和绝经 后女性 子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一 每年有接近20万的新 发病例 并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤 仅次于卵巢癌和宫颈癌 其发病与生活方式密切相关 内膜癌多数生长缓慢 局限在内膜时间较长 主要转移途径为直接蔓延和淋巴 转移 晚期可出现血性转移 2 2019 11 1 病因 子宫内膜癌的原因迄今尚不明确 可能与下列因素有关 1 体质因素 肥胖 糖尿病 高血压 未孕 不育 绝经延迟等均可 增加妇女发生子宫内膜癌的危险 2 长期持续的雌激素刺
2、激 雌激素长期作用于子宫内膜 又缺乏孕激 素吉抗 可发生子宫内膜增生症 也可癌变 3 遗传因素 20 患者有家族史 3 2019 11 1 临床分期 0期 腺瘤样增生或原位癌 期 癌局限于宫体 a期 肿瘤局限于子宫内膜 b期 肿瘤浸润深度 1 2肌层 c期 肿瘤浸润深度 1 2肌层 期 癌已侵犯宫颈 a期 仅宫颈黏膜腺体受累 b期 宫颈间质受累 期 癌扩散道子宫以外盆腔内 但未超出真骨盆 a期 肿瘤累及浆膜和 或 附件和 或 腹腔细胞学阳 性 b期 阴道转移 c期 盆腔淋巴结和 或 腹主动脉旁淋巴结转移 期 癌已超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜 直肠粘膜 或有盆腔以外的扩散 a期 肿瘤侵及膀胱或直肠黏
3、膜 b期 远处转移 包括腹腔内和 或 腹股沟淋巴结转移 4 2019 11 1 临床表现 1 症状 极早期患者可无明显症状 仅在普查或妇科检查时偶然发现 一旦出现症状 多表 现为 1 出血 不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状 常为少量至中等量的出血 在年轻女性或围绝经期妇女常误认为是月经不调而被忽视 在绝经后女性多表现为 持续或间断性阴道出血 有些患者仅表现为绝经后少量阴道血性分泌物 晚期患者 在出血中可能混有烂肉样组织 2 阴道排液 部分患者有不同程度的阴道排液 在早期可表现为稀薄的白色分泌 物或少量血性白带 如果合并感染或癌灶坏死 可有脓性分泌物伴有异味 有时阴 道排液中可伴有组织样物
4、3 疼痛 癌灶和其引发的出血或感染可刺激子宫收缩 引起阵发性下腹痛 绝经 后女性由于宫颈管狭窄导致宫腔分泌物引流不畅 继发感染导致宫腔积脓 患者可 出现严重下腹痛伴发热 肿瘤晚期时癌组织浸润穿透子宫全层 或侵犯子宫旁结缔 组织 宫颈旁韧带 膀胱 肠管或浸润压迫盆壁组织或神经时可引起持续性 逐渐 加重的疼痛 可同时伴腰骶痛或向同侧下肢放射 5 2019 11 1 4 腹部包块 早期内膜癌一般不能触及腹部包块 如内膜癌合并较大子宫肌 瘤 或晚期发生宫腔积脓 转移到盆腹腔形成巨大包块 如卵巢转移时 时可 能在腹部触及包块 一般为实性 活动度欠佳 有时有触痛 5 其他 肿瘤晚期病灶浸润压迫髂血管可引起
5、同侧下肢水肿疼痛 病灶浸润 压迫输尿管引起同侧肾盂 输尿管积水 甚至导致肾萎缩 持续出血可导致继 发贫血 长期肿瘤消耗可导致消瘦 发热 恶病质等全身衰竭表现 2 体征 1 全身表现 早期患者可无临床症状 但很多患者同时合并肥胖 高血压和 或糖尿病 长期出血患者可继发贫血 合并宫腔积脓者可有发热 晚期患者可 触及腹部包块 下肢水肿或出现恶病质状态 晚期患者可于锁骨上 腹股沟等 处触及肿大或融合的淋巴结等转移灶 2 妇科检查 早期患者常无明显异常 宫颈常无特殊改变 如果癌灶脱落 有时可见癌组织从宫颈口脱出 子宫可正常或大于相应年龄 合并肌瘤或宫腔 积脓时 子宫可有增大 晚期宫旁转移时子宫可固定不动
6、 有卵巢转移或合并 分泌雌激素的卵巢肿瘤时卵巢可触及增大 6 2019 11 1 检查 1 B超检查 B超检查可以了解子宫大小 子宫内膜厚度 有无回声不均或宫腔内赘生物 有无肌层浸润及其程度等 其诊断符合率达80 以上 由于子宫内膜癌患 者肥胖者甚多 因此经阴道超声比经腹部超声更具优势 由于B超检查方便 及无创 因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查 也是初步筛查的方法 2 分段诊刮 是确诊子宫内膜癌最常用 最有价值的方法 不仅可以明确是否为癌 子宫 内膜癌是否累及宫颈管 还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌 从而指导临床 治疗 对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者 分段诊刮还可以 起到止血的作
7、用 分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查 以便确诊或 排除子宫内膜癌 7 2019 11 1 3 宫腔镜检查 宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在 癌灶部位 大小 病变范围 及宫颈管有否受累等 直视下对可疑病变取材活检 有助于发现较小的或较早期 的病变 减少了对子宫内膜癌的漏诊率 宫腔镜直视下活检准确率接近100 宫 腔镜检查和分段诊刮均有发生出血 感染 子宫穿孔 宫颈裂伤 人流综合反应 等并发症 宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险 对于宫腔镜检查是否可导致子宫 内膜癌播散尚有争议 目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预 后 4 细胞学检查 可通过宫腔刷 宫腔吸引涂片等方法获取
8、子宫内膜标本 诊断子宫内膜癌 但其 阳性率低 不推荐常规应用 8 2019 11 1 5 磁共振成像 MRI MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小 范围 肌层浸润以及盆腔与腹主动脉 旁淋巴结转移情况等 从而较准确估计肿瘤分期 CT对于软组织的分辨率略低于 MRI 因此在具有条件的医院 应用MRI术前评估者较多 6 肿瘤标志物CA125 在早期内膜癌患者中一般无升高 有子宫外转移者 CA125可明显升高 并可作为 该患者的肿瘤标志物 检测病情进展和治疗效果 9 2019 11 1 诊断 根据患者的病史 症状和体征 常提示临床医生高度警惕子宫内膜癌 确诊内膜 癌的依据是组织病理学检查 1 病史
9、和临床表现 对于绝经后阴道出血 围绝经期异常出血或排液的患者 必须首先排除内膜癌和 宫颈癌后才能按照良性疾病处理 对具有如下高危因素的患者尤应高度重视 有 子宫内膜癌发病高危因素者 如伴有高血压 糖尿病 肥胖的患者 多囊卵巢综 合症 不育 绝经延迟者 有长期应用雌激素 他莫西芬或有其他雌激素增高的 疾病史者 有乳腺癌 子宫内膜癌家族史者 2 相关检查 结合B超 宫腔镜检查 细胞学检查及MRI等辅助检查进行诊断 10 2019 11 1 鉴别诊断 子宫内膜癌最常见的症状是绝经后出血或围绝经期出血 因此需与其他引起阴道 出血的疾病相鉴别 1 功能失调性子宫出血 围绝经期功血以经期延长 经量增多或阴
10、道不规则出血为特点 与子宫内膜癌症 状相同 因此对于此类患者 即使妇科检查无阳性发现 亦应行分段诊刮病理学 检查排除内膜癌变方可对症治疗 对于存在阴道不规则出血的年轻女性 特别是 合并不孕 月经稀发或多囊卵巢综合症的患者亦应谨慎 如B超子宫内膜增厚或 回声不均 亦应行分段诊刮排除子宫内膜癌或癌前病变 2 老年性阴道炎 常见于绝经后女性 表现为血性白带 查体阴道黏膜萎缩变薄 充血 有出血点 伴炎性分泌物 对症治疗后可好转 对此类患者 需先行B超排除内膜病变 宫颈细胞学检查排除宫颈病变后方可按老年性阴道炎处理 11 2019 11 1 3 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液 血性或
11、脓血性排液 患者可有发热 子宫多增大变软 有压痛 扩张宫口后有脓液流出 分段诊刮仅见炎性浸润组织 对于老年女性 宫腔积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存 鉴别时必须注意 4 子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤 表现为月经过多或经期延长 或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物 临床表现 与内膜癌十分相似 可行B超 宫腔镜检查及息肉或肌瘤切除以及分段诊刮确诊并 治疗 5 宫颈管癌 子宫肉瘤及输卵管癌 与内膜癌一样 同样表现不规则阴道流血及排液 宫颈管腺癌可有宫颈管增粗 变硬呈桶状 可通过分段诊刮 病理学检查及免疫组化确诊 子宫肉瘤有子宫短 期内增大 变软 查体触及子宫包块 彩色超声多普勒检查有助诊断 输卵管癌
12、 以阵发性阴道排液 阴道出血 腹痛为主要症状 查体可触及附件区包块 B超或 腹腔镜检查有助确诊 12 2019 11 1 治疗 子宫内膜癌的治疗原则 应根据患者的年龄 身体状况 病变范围和组织学类 型 选择适当的治疗方式 因内膜癌绝大多数为腺癌 对放射治疗不甚敏感 故治疗以手术为主 其他尚有放疗 化疗及药物 化疗 激素等 等综合治 疗 早期患者以手术为主 按照手术 病理分期的结果及复发高危因素选择辅 助治疗 晚期患者采用手术 放疗与药物在内的综合治疗 13 2019 11 1 术后护理诊断 1 舒适的改变 2 焦虑 3 知识缺乏 4 有感染的危险 5 潜在并发症 下肢静脉血栓性静脉炎 14 2
13、019 11 1 1 舒适的改变 原因 1手术行全子宫切除术 腹部伤口疼痛 2手术麻药抑制肠蠕动 3术后留置尿管和盆腔引流管 护理 心理护理 做好患者的心理疏导 说明疼痛的原因和恢复过程及缓 解疼痛的方法 饮食 活动 术后平卧6小时 后可以取半卧位 以利于腹腔内 渗出血的局限和吸收 鼓励患者勤翻身 促进肠蠕动的恢复 防止肠粘连 的发生 保持大便通畅 保持床铺的平整 干净 舒适 15 2019 11 1 2 焦虑 原因 1与癌症的诊断 2手术治疗 3经济开支有关 护理 心理护理 热心与患者交谈 讲解疾病相关知识 使其正确认识疾病 缓解紧张焦虑心情 增强治病信心 提供安静舒适的睡眠环境 16 20
14、19 11 1 3 知识缺乏 原因 缺乏子宫内膜癌相关治疗 护理知识 护理 介绍疾病相关的知识 让病人正确认识疾病 子宫内膜癌虽是一种恶性 肿瘤 但转移晚 预后较好 增缓解焦虑心情 强治病信心 17 2019 11 1 4 有感染的危险 原因 1留置尿管 2盆腔引流管 3腹部伤口 护理 1密切观察体温变化 注意有无感染征象 咳嗽 咳痰 肺部听诊湿罗 音等 注意有无尿频 尿急 尿痛 伤口红肿等征象 2做好口腔护理 每天消毒会阴部两次 勤换会阴垫 3术后3天开始进行红外线光照 每日30分钟 每天2次 4向患者及家属解释留置尿管及盆腔引流管的目的 嘱其翻身 时保护管道 防止逆流 折叠和脱落 保持通畅
15、 鼓励患者多饮水 5每日开窗通风 保持适宜温湿度 限制探视人员 18 2019 11 1 5 潜在并发症 下肢血栓性静脉炎 原因 1腹部伤口疼痛 2术后留置尿管和盆腔引流管 行动不便 3长期卧床 护理 指导患者活动下肢 足背曲运动 嘱家属多为患者按摩小腿肌肉 协助患者翻身活动 19 2019 11 1 子宫内膜癌术后健康教育 1 指导患者禁止盆浴性生活3个月 避免劳累 剧烈运动 休息3个月 2 定期随访 随时复查 一般出院2年内 间隔3 6个月随访1次 以后则间隔6 12个月1次 随访过程中注意检查有无复发 并根据康复情况调整随访日期 3 大力宣传妇科检查的重要性 中年妇女每1 2年接受一次防癌普查 对高危人群 应增加检查次数 注重体重 血糖 血压的监测 4 围绝经期月经紊乱及绝经后阴道流血者应进行相关检查 如诊断性刮宫或宫 腔镜活检 以便早期明确诊断 20 2019 11 1
