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1、 急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephrits 1 目的要求目的要求 1 1 了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理 了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理 2 2 掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例的掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例的 临床表现 实验室检查 临床表现 实验室检查 3 3 熟悉本病的诊断与鉴别诊断 熟悉本病的诊断与鉴别诊断 4 4 熟悉本病的治疗 熟悉本病的治疗 2 概述 急性肾小球肾炎 双侧肾 小球发生急性弥漫性非化脓性 炎性病变 由不同病因所致的 感染后免疫反应引起 它是儿是儿 童时期的一种常见疾病 占小童时期的一种常见疾病 占小 儿泌尿系统疾病的第一位 儿
2、泌尿系统疾病的第一位 3 临床上以临床上以水肿 少尿水肿 少尿 高血压 血尿 高血压 血尿为主要表为主要表 现 多伴有不同程度的蛋现 多伴有不同程度的蛋 白尿甚至肾功能不全 白尿甚至肾功能不全 4 因它的前趋感染以因它的前趋感染以A A 组组 溶血性链球菌溶血性链球菌占绝大占绝大 多数 所以也被称为急性多数 所以也被称为急性 链感后肾炎 简称急性肾链感后肾炎 简称急性肾 炎 炎 5 该病好发于该病好发于5 5 1414岁岁 儿童 儿童 2 2岁以下较少发生 岁以下较少发生 男女性发病比为男女性发病比为2 2 1 1 该病一年四季均有发该病一年四季均有发 生 统计发现 在生 统计发现 在1 1
3、2 2月月 份及份及9 9 1010月份有两个发病月份有两个发病 高峰趋势高峰趋势 6 病因 细菌 溶血性链球菌 葡 萄球菌 肺炎链球菌等 7 病毒 柯萨奇病毒B4 埃 可病毒9 流感病毒 腮腺炎病 毒等 其他 如真菌 立克次体 支原体 螺旋体及疟原虫等 8 光镜改变 光镜改变 肾小球肾小球体积增大体积增大 肿胀 血管内皮细胞和系膜细胞 肿胀 血管内皮细胞和系膜细胞 增生 炎细胞浸润 毛细血管腔狭增生 炎细胞浸润 毛细血管腔狭 窄甚至闭锁 塌陷 窄甚至闭锁 塌陷 肾小球囊肾小球囊上上 皮细胞轻度增生 囊内可见到红细皮细胞轻度增生 囊内可见到红细 胞 在严重时可见到新月体 胞 在严重时可见到新月
4、体 肾肾 小管小管病变一般较轻 病变一般较轻 9 电镜下 证实光镜所见 可见内皮细胞胞浆肿胀 内皮孔 消失 电子致密物在上皮细胞下沉积 呈散在的 圆顶状驼峰样 分布 基 膜有局部裂隙或中断 免疫荧光检查 可见到弥漫一 致性纤细或颗粒状的IgG 补体C3和备解 素沉积 偶见IgA等 主要分布于肾小球 毛细血管袢和系膜区 10 发病机制发病机制 目前尚不确切目前尚不确切 循环免疫复合物学说 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物学说 原位免疫复合物学说 诱发自身免疫学说 诱发自身免疫学说 总之该病的发生与免疫反应有关总之该病的发生与免疫反应有关 其免疫复合物的形成可能有多种 其免疫复合物的形成可能有多
5、种 形式 形式 11 n n 链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 n n 抗原成分抗原成分 诱发自身免疫 激活补体 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 肾小球炎症病变 肾小球基底膜破坏 内皮细胞 系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率 球管失衡 钠 水潴留 血容量增加 少尿 无尿 水肿 高血压 急性循环充血 蛋白尿 血尿 管型尿 12 临床表现 可轻可重 轻者仅发现镜下血尿而 无症状 重者可呈急进性过程 短期 内出现肾功能不全 前驱感染 常在感染后经1 3周 无症状的间隙期而急性起病 经呼吸 道感染引起者在病前10天左右多有发 热 咽部渗出等 经皮肤感染引起者 在病前20天左右曾有皮肤病灶
6、13 一般病例典型表现 一般病例典型表现 水肿水肿 为非凹陷性水肿为非凹陷性水肿 一般仅为 一般仅为 双眼睑及颜面部水肿 严重者可双眼睑及颜面部水肿 严重者可 逐渐发展至下肢 甚至遍及全身逐渐发展至下肢 甚至遍及全身 出现胸 腹水 出现胸 腹水 14 少尿 学龄儿 400ml d 学龄前儿 300ml d 婴幼儿 200ml d 高血压 30 80 病例可有高血压 多 为120 150 80 110mmHg 15 血尿 起病时几乎都有血尿 50 70 的患儿可有肉眼血尿 1 2周后多降为 镜下血尿 肉眼血尿 酸性尿中呈浓 茶色或烟灰水样 在中性或弱碱性尿中 呈鲜红色或洗肉水样 蛋白尿 程度不等
7、 多数在尿Pr 2 16 严重病例 少数在起病2周 内可发展为下列严重病例 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全 17 严重循环充血 由于肾小球滤过率下降 水钠潴留 循 环血容量增加所致 表现为 呼吸急促 频咳 呼吸困难 端坐呼吸 两肺满布湿罗音 吐粉红色泡 沫痰 心脏明显扩大 心率增快 甚至出 现奔马律 肝大而硬 可引起肝区疼痛 外周静脉压增高 可见颈静脉怒张 18 高血压脑病 机制不清 可能与水钠潴留 血容量 增加致脑血管痉挛或脑血管高度充血 扩 张引起脑水肿有关 表现为 剧烈头痛 烦躁不安 恶心 呕吐 一过性失明 甚至突然出现惊厥 和昏迷等症状 19 20 急性肾功能不全 由于肾小球
8、滤过率下降 严重少尿 或无尿所致 表现为 暂时性氮质血症 电解 质紊乱和代谢性酸中毒 一般持续3 5天 随尿量增多病情好转 若持续数 周仍不恢复 则预后较差 21 非典型病例 亚临床型 仅有镜下血尿或仅血补体 而无其 他临床症状 肾外症状性急性肾炎 多以水肿和 或 高血压起病 有时甚 至首先出现高血压脑病或严重循环充血症状 而尿无改变 可找到血补体 及链球 菌感染证据 22 以肾病综合征表现的急性肾炎 以急性肾炎起病 但水肿严重 蛋白尿突出 临床表现类似肾病综合 征 23 实验室检查 尿常规检查 尿蛋白 2 尿沉 渣 RBC 3 WBC 2 可见 透明 颗粒和细胞管型 约 的病例有 RBC管型
9、 血常规检查 常有轻 中度贫血 WBC可增高或正常 24 肾功能检查 BUN Scr Ccr 风湿免疫学检查 多数ASO ESR增快 病初血清补体 但多于6 8周恢复正常 如病程 周血补体 水平仍未恢复正常 则考虑为其他类型肾 炎 血补体 是急性肾炎诊断和鉴别 诊断的一个重要指标 25 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断要点 诊断要点 依据临床表现和实验 依据临床表现和实验 室检测内容 室检测内容 病前病前1 1 3 3周有链球菌前驱感染病史 周有链球菌前驱感染病史 临床出现水肿 少尿 血尿 高血压等 临床出现水肿 少尿 血尿 高血压等 尿检有蛋白质 红细胞和管型 尿检有蛋白质 红细胞和管型
10、血清补体血清补体C C 降低 伴或不伴 降低 伴或不伴ASOASO升高及升高及 ESRESR增快 增快 26 鉴别诊断 其他病原体感染后引起急性肾炎 如 病毒性肾炎等 前驱期较短 般 3 5天 临床症状轻 无明显水肿和高血压 以血尿为主 血补体 不降低 ASO不 升高 预后好 IgA肾病 以血尿为主要症状 多反复发作 多在 上感后24 48小时出现 无水肿 高血压及 血补体 等 确诊靠肾活检 27 慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详 急性发作常于感染后 1 2天内即出现症状 无明显的前驱期 常有贫血 高血压和肾功能不全 尿比重 低或固定低比重 原发性肾病综合征 具肾病综合征表现的急性肾炎呈急起发
11、 病 有明确的链球菌感染证据 血补体 经肾活检可确诊 28 急进性肾炎 急进性肾炎进展较快 很快发 生肾功能衰竭 继发性肾炎 如 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 乙肝病毒相关肾炎等 可找到原 发疾病证据 29 治疗治疗 本病无特异治疗方法 只有对症本病无特异治疗方法 只有对症 和支持治疗和支持治疗 休息 休息 起病 起病 3 3周内常需卧床休息 待肉眼周内常需卧床休息 待肉眼 血尿消失 水肿消退 血压正常 可下床血尿消失 水肿消退 血压正常 可下床 轻微活动或户外散步 轻微活动或户外散步 ESRESR接近正常可上接近正常可上 学学 但应避免剧烈运动及重体力劳动 但应避免剧烈运动及重体力劳动 尿尿 Ad
12、disAddis计数正常后 才能进行正常活动 计数正常后 才能进行正常活动 30 饮食 有水肿及高血压者应限盐及水 氮质血症期间 应限制蛋白质摄入 但需供给高糖饮食以满足小儿热量需 要 在尿量增加 氮质血症消除后应尽 早恢复蛋白质供应 以保证小儿生长发 育的需要 31 抗感染 有感染灶存在时可应用青霉素7 10天 目的 是为了彻底清除残存感染灶 32 对症治疗 利尿 经控制水及盐的摄入后仍水肿者 用双克或速尿 33 降压 经休息 控制水和盐的摄入及利尿 后血压仍高者应药物降压 心痛定0 25mg kg 次 最大量 1mg kg d 分三次口服或舌下含服 卡托普利0 3 0 5mg kg d 最
13、大量 5 6mg kg d 分三次口服 严 重者可用硝普钠 34 严重病例的治疗 严重病例的治疗 严重循环充血 严重循环充血 限制水 钠摄入 必要时用强利尿剂如限制水 钠摄入 必要时用强利尿剂如 速尿 利尿酸等 速尿 利尿酸等 发生严重肺水肿抢救时可用强心药 发生严重肺水肿抢救时可用强心药 难治性病例可采用腹膜透析或血液透析难治性病例可采用腹膜透析或血液透析 35 高血压脑病 首先选用降压效力强而迅速的药物 如 硝普钠 应用时需据血压调整滴速 最大不超过8ug kg min 以防发生 血压过低 滴注时注意 药液应新鲜 配制且避光使用 以免分解失效 如出现惊厥时需及时止惊 用安定 水合氯醛等 必
14、要时可重复使用 36 急性肾功衰 控制液体入量 量出为入的原则 利尿 大剂量速尿5mg kg 次 高钾血症的处理 1 输入钙剂 2 碱化 细胞外液 3 用胰岛素促进钾向细胞内转 移 4 使用排钾利尿剂如 速尿 低钠 低钙血症及高磷血症的处理 纠正代谢性酸中毒 尤其重度酸中毒 透析 腹膜透析或血液透析 37 预后和预防预后和预防 多数肾炎病人预后良好 仅有约多数肾炎病人预后良好 仅有约1 1 左右左右 的病人的病人死于急性肾功能衰竭死于急性肾功能衰竭 及时清除感染及时清除感染是预防急性肾炎的根本 是预防急性肾炎的根本 对于明确链球菌感染的病例需要定期检 对于明确链球菌感染的病例需要定期检 查尿常规 及时发现和治疗本病 查尿常规 及时发现和治疗本病 38 39
