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1、梁书恒 原发性高血压 高血压病 1 高血压 Hypertension 是一种 以体循环动脉压增高为主要特点的临床综 合征 动脉压的持续升高可导致靶器官如 心脏 肾脏 脑和血管的损害 并伴全身 代谢性改变 概概 述述 2 高血压可分为原发性高血压 essential hypertension 即高血压 病 和继发性高血压 secondary hypertension 即症状性高血压 两 大类 3 18岁以上成年人高血压定义为 在未服抗高血压药物情况下 收缩压 140mmHg 18 7KPa 及以上 和 或 舒张 压为90mmHg 12 0KPa 及以上 患者既往有 高血压史 目前正服用抗高血压药
2、物 即使血 压已低于140 90mmHg 仍应诊断为高血压 4 血压的测定必须采用标准方法与 符合标准的血压测定仪 应至少两次 在非同日测得血压升高方可诊断高血 压 而血压应以测定两次或以上的平 均值计 5 诊所外血压的测量可提供评价患者高血压 有价值的信息 并监视治疗反应 自测血压及 24小时动态血压监测 ABPM 有以下益处 鉴别持续高血压与 白大衣高血压 指平时血压正常 就诊时血压经常升高 评价降压药物的反应 提高患者的依从性 可能降低治疗费用 6 但对家中自测血压或24小时ABPM的正 常血压值尚无共识 一般认为 自测血压低 于135 85mmHg 18 1 11 3Kpa 为正常值
3、24小时ABPM白天血压低于 135 85mmHg 18 1 11 3Kpa 夜间睡眠时血压低于 120 75mmHg 16 0 10 0Kpa 7 高血压患者应进行全面的临床评估 评估的基本目的 证实血压升高 了解血压水平 明确靶器官损害及其损害的程度 寻找可影响疾病预后的心血管病危险 因素和临床情况 寻找继发性高血压的病因或予以排除 了解有无会影响治疗的其他特殊情况 8 评估的资料方法 病史 体检 实验室检查和其他 诊断手段 9 病因和流行病学病因和流行病学 遗传和基因因素遗传和基因因素 环境因素环境因素 10 发发 病病 机机 制制 交感神经活性亢进 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAS
4、S 肾脏潴留过多钠盐 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗 11 病病 理理 心脏心脏 脑脑 肾肾 12 临临 床床 表表 现现 血压变化血压变化 症状症状 合并症的表现合并症的表现 13 高血压的分级与危险度分层 成人 大于18岁 高血压的分级 按血压不同水平分类如下 14 类 别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 265 mol L 高血钾 妊娠 妊娠 双侧肾动脉狭窄 高血钾 心力衰竭 心脏传导阻滞 非二氢吡啶类 体位性低血压 39 降压药物的治疗原则 用最小的有效剂量以获得可能有的 疗效而使不良反应减至最小 可以根据年 龄和反应逐步递增剂量以
5、获得最佳的疗效 为了有效地防止靶器官损害 要求 24小时 内稳定降压 最好使用每日一次给 药而有效持续24小时降压作用的药物 其 标志之一是降压谷峰比值 50 为使降压效果增大而不增加不良反 映 用低剂量单药治疗 疗效不够时可以 采用2种或2种以上药物联合治疗 40 由于血压水平与心脑血管并发症 发生率呈线性关系 治疗宜使血压降 至正常范围内 降压目标和联合用药 41 联合用药可以按以下步骤进行 当一种被选为首选药未能使血压满意下 降时可以更换另一类或加用第二种药 有时 可以两种药物的剂量减少 以减少副作用 现今认为比较合理的配伍为 ACEI 或血管 紧张素II受体抑制剂 与利尿剂 钙拮抗剂
6、与 阻滞剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿剂与 阻滞剂 阻滞剂与 阻滞剂 合理的配方 还应考虑到各药作用时间的一致性 42 降压药物的联合应用已公 认为较好和合理的治疗方案 43 停 药 问 题 经过治疗 血压得到满意控制后 可以逐步减少降压药物的剂量 甚 至可以考虑停药 但须注意到突然停 药 可发生停药综合征 44 其 他 药 物 治 疗 治疗的目标是减少总的心血管病危险 性 治疗高血压病人的其他危险因素和存 在的临床疾病也同样重要 如有糖尿病 冠心病 脑血管病或肾脏疾病合并存在时 也应对上述疾病制定适宜的生活方式措施 和药物治疗 45 三 高血压急症的治疗 首先应迅速使血压下降 同时也 应对靶器
7、官的损害和功能障碍予以处 理 46 预预 防防 47 高 血 压 危 象 一 定义和分类 高血压危象 hypertensive crisis 短 期内血压急剧升高 舒张压超过120或 130mmHg并伴一系列严重症状 甚至危及生 命的临床现象 高血压急症 hypertensive urgencies 血压可高达230 130mmHg以上 但无急 性靶器官损害 48 高血压危症 hypertensivw emergencies 均伴急性靶器官损害 急进型高血压 伴双侧眼底渗出或出血 III 级眼底 为恶性高血压的早期阶段 恶性高血压 呈IV级眼底 有视乳头水肿 与急进型高血压的病理改变和临床表现
8、极其相似 二者统称为急进型恶性高血压 49 高血压危象的分类 高血压危症 高血压急症 中枢神经系统病变 高血压脑病 颅内出血 蜘蛛膜下腔出血 急性脑梗死伴严重高血压 心血管病变 急性主动脉夹层 急性左心衰竭 肺水肿 不稳定型心绞痛或急性心肌梗死伴 严重高血压 其他 子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴严重高血压 移植后重度高血压 急进型恶性高血压 循环中儿茶酚胺水平过高 降压药物的撤药综合症 受体阻滞剂 可乐定 服用拟交感神经药物 可卡因 事物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互 作用 围手术期高血压 50 二 临床表现 三 高血压危象的治疗 选择适当的降压药物 采用正确的给药方法 用于高血压危象的药物 5
9、1 用于高血压危象的注射用降压药物 硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 尼卡地平 尼莫地平 剂量和用法起效时间持续时间不良反应 0 25 10 g kg min 静滴 5 100 g kg min静滴 5 10mg静注或0 2 0 5mg min静滴 5mg静注 每15min增加1 2 5mg 累积量 15mg 或 5 15mg h静滴 15 45ng kg min静滴 立即 5min 1 2min 5 10min 1 2min 30min 3 10min 1 4h 恶心 呕吐 肌肉颤动 出汗 硫氢酸盐中毒 心悸 头痛 心动过素 面朝红 心动过速 头痛 潮红 头痛 面红 心率加快 52 艾司洛尔 马拉
10、地尔 地尔硫卓 二氮嗪 拉贝洛尔 柳胺苄 心定 利血平 起始剂量0 05mg kg min 可渐增至最大剂量 0 5mg kg min静滴 10 50mg静注 静注5 10mg 静滴5 15 g kg min 静注50 100mg 次 累 积量 300mg 静滴15 30mg min 静注20 60mg 次 累 积量 300mg 静滴0 5 2mg min 肌注0 5 1mg 必要时 6h后可重复 1 2min 15min 1 5min 5min 1 2h 10 20min 2 8h 2 12h 3 6h 4 6h 低血压 恶心 头昏 恶心 疲倦 低血压 心动过缓 低血压 心绞痛 心动 过速
11、直立性低血压 支气管 痉挛 心脏传导阻滞 鼻塞 心动过缓 精神 抑郁 53 四 常见高血压危象的降压治疗要点 均需要综合性治疗措施 高血压脑病 首选硝普钠 亦可 用二氮嗪 拉贝洛尔 近来多推荐静脉点 滴硝 酸甘油以代替硝普钠用于各种危象 该药作用十分迅速 且血流动力学监测简 便 副作用少 亦可应用利血平肌注 降 压不易过快 一小时内平均动脉压降低 20 25 或舒张压降至100mmHg为 宜 54 蛛网膜下隙出血 收缩压超过 180mmHg时应降压治疗 首选尼莫地平 或尼卡地平 在6 12h内将平均动脉压降 低20 25 或达到目标水平170 180 100mmHg 降压过程中如临床状况 恶化
12、应停药使血压回升至原来水平 55 颅内出血 血压低于 180 105mmHg者无需降压 血压在 180 230 105 120mmHg内可静脉给予拉 贝洛尔 亦可口服拉贝洛尔 硝苯地平或 卡托普利 口服无效者仍应静脉用药 血 压超过230 120mmHg者亦静脉应用拉贝 洛尔 舒张压超过140mmHg者亦使用硝 普钠 脑梗死伴高血压 参照颅内出血 的降压方案 亦可应用尼莫地平 有较好 的疗效 56 急性主动脉夹层 应迅速降压 15 30min内使收缩压降至100 120mmHg 平均动脉压降至 80mmHg 首选硝普钠静滴 同时缓慢静脉应用 受体 阻滞剂如艾司洛尔 美托洛尔霍普萘洛尔 使心率降
13、至60次 分左右 亦可应用拉 贝洛尔 急性左心衰竭和肺水肿 如血压 230 120 130mmHg 宜应用硝普钠使 之降至接近正常水平 亦可静脉点滴硝酸 甘油 57 不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞 血压显著增高者首选硝酸甘油静滴 使之 降至舒张压100mmHg左右或直至症状改善 如血压极高或硝酸甘油无效 应改为硝普 钠 高血压急症 血压严重升高的急进型 恶性高血压应在数小时至24h内使血压逐渐降 至目标水平150 170 100 110mmHg 或 平均动脉压降低20 25 58 把握好降压的速率和时间 根据 具体情况采取不同的降压速率 高血压危症 需要立即降压 高血压急症可在数小时至 24h内
14、逐渐降压至安全水平 还有一些状况 只有在血压极度升高时才应立即降压如高血 压颅内出血 急性蛛网膜下隙出血 急性脑 梗死 不稳定型心绞痛或急性心肌梗死 五 注意事项 59 恰当确定要达到的降压目标水平 肾功能正常且无心脑血管病变者 血压可降至 正常水平 老年人或伴有心脑肾损害者应避免 急剧降压 降压的安全水平在160 180 100110mmHg之间 或者平均动脉压降 低20 25 起初48h的降压舒张压不低于 100mmHg 收缩压不低于160mmHg 60 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 妊娠高血压 主动脉缩窄 继继 发发 性性 高高 血血 61 谢 谢 大 家 62 63
