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1、婴幼儿及儿童期黄疸 的诊断思路 重庆医科大学儿童医院感染消化科 许红梅 1 黄疸定义 黄疸是体内胆红素潴留 血清胆红素增高 而使皮肤 粘膜和脑组织以及其他组织 染成黄色的一种临床征象 l隐形黄疸 l显性黄疸 2 正常胆红素代谢 人体每日生成的胆红素 bilirubin l血液中衰老红细胞的血红蛋白分解 80 85 l 旁路性胆红素 Shunt bilirubin 骨髓内未成熟的红细胞 其他组织中非血红蛋白的血红素酶类或细胞色素的少 量分解 正常情况间接胆红素通过肝细胞迅速从血浆中清 除 3 4 正常胆红素代谢 人体每日生成的胆红素 bilirubin l血液中衰老红细胞的血红蛋白分解 80 8
2、5 l 旁路性胆红素 Shunt bilirubin 骨髓内未成熟的红细胞 其他组织中非血红蛋白的血红素酶类或细胞色素 的少量分解 正常情况间接胆红素通过肝细胞迅速从血 浆中清除 5 肝细胞内胆红素的代谢过程 肝细胞对胆红素的摄取 肝细胞内胆红素的结合 肝细胞对胆红素的运转和排泄 6 7 黄疸发生的原理 胆红素产生过多 l先天或后天性溶血性疾病 l骨髓未成熟红细胞破坏过多 肝细胞对胆红素摄取 结合 运转或 和排泄障碍 l 肝细胞损害 l 葡萄糖醛酸转移酶活力减低或缺乏 l 肝内胆汁淤积 肝内肝外胆道阻塞 l先天性胆道畸形 l肝内 肝外肿瘤压迫等 8 黄疸的分类 根据血液中增高胆红素类型分类 l
3、未结合胆红素增高性黄疸 l结合胆红素增高性黄疸 根据发生机理及产生黄疸病变部位分类 l肝前性黄疸 l肝细胞性黄疸 l肝后性黄疸 9 肝前性黄疸 未结合胆红素产生过多 l先天性或后天性溶血 l骨髓内未成熟红细胞破坏过多 其黄疸发生原因 未结合胆红素尚未进入肝细胞 前在数量上增多 且远远超过了肝细胞的清除速 率 10 肝细胞性黄疸 1 肝细胞摄取未结合胆红素障碍 或摄取功能 正常 而由于葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少 均不能正常地形成结合胆红素 此时血循环中 未结合胆红素增高 2 即使结合胆红素已经形成 若肝细胞运转或 排泄胆红素发生障碍 则血循环中结合胆红素 增高 3 有些肝实质疾病常兼有以上两种变
4、化 血液 中未结合与结合胆红素均见增高 11 肝后性黄疸 胆道系统障碍 胆红素产生及结合均可正常进 行 由于胆道阻塞 结合胆红素不能排出而返 流入血循环 血液内结合胆红素增高 胆汁排泄不畅 长期淤积 约经数周后 可使 肝细胞功能受损 从而影响未结合胆红素在肝 细胞内的转化 12 黄疸疾病的临床鉴别 1 引起肝前性黄疸的疾病 1 溶血性高胆红素血症 新生儿溶血病 新生儿败血症 水溶性维生素K所致新生儿溶血 输血时血型不合 蚕豆病 恶性疟疾 自身免疫性溶血性贫血 蛇毒 蜂毒 其他溶血性疾病 2 非溶血性胆红素产生过多 旁路性高胆红素血 症 13 2 肝细胞性黄疸的疾病 1 胆红素摄取功能障碍 Gi
5、lbert综合征轻型 先天性非溶血性未结合胆红素增高症 新生儿生理性黄疸 2 胆红素结合功能异常 先天性酶缺乏病 Grigler Najjar综合征 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症 Gilbert综合征重型 酶发育不成熟 新生儿 未成熟儿 酶受抑制的疾病 暂时性家族性高胆红素血症 Lucey Driscoll综合征 母乳性黄疸 14 Grigler Najjar综合征 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症 UGT1A1基因变异 2q37 分型 l I型 lII型 15 Grigler Najjar综合征I型 lUGT1基因变异纯合子 UGT1完全缺乏 l出生后1 4天黄疸明显 l胆红素高达340 770
6、 mol L 90 为未结合 胆红素 l对酶诱导剂无效 l短期内出现核黄疸 l多在出生后18月内死亡 16 Grigler Najjar综合征II型 l UGT1基因变异杂合子 UGT1部分缺乏 l出生后不久 或幼年发病 无神经系统表现 l胆红素102 340 mol L 90 为未结合胆红 素 l对酶诱导剂有效 此可鉴别I型或II型 l肝功能 肝穿刺正常 17 Gilbert综合征重型 l既有UGT1缺乏 又有未结合胆红素摄取障碍 lUGT1A1 2q37 l生后黄疸 18 3 胆红素运转及排泄功能异常 先天性疾病 Dubin Johnson综合征 Rotor综合征 19 Dubin Joh
7、nson综合征 一种良性疾病 表现为慢性的 以结合胆红素为主的 非溶血性高胆红素血症 肝脏的病理变化轻或无 肝脏电镜可观察到溶酶体中有类似黑色素的 物质沉积 致病基因 MRP2 多药耐药相关蛋白2 基因定位于染色体10q24 MRP2也称为毛细胆管多价阴离子转运器 cMOAT 是一种先天性肝排泄功能障碍 有机阴离子排泄困难 包括结合胆红素 20 Rotor综合征 表现与Dubin Johnson综合征相似 肝脏电镜可观察到溶酶体中无类似黑色素的物 质沉积 病因尚未完全明确 l可能为胆红素运转及排泄功能异常 摄取功能障碍 21 4 混合的发病原因 肝细胞受损 对胆红素摄取 结合 运转 排泄均不良
8、 病毒性肝炎 各种细菌感染所致中毒性肝炎 巨细胞包涵体病或其他病毒感染病 如风疹 单纯疱疹以及有些肠道病毒 先天梅毒 钩端螺旋体病 回归热 弓形虫 病等 中毒所致肝细胞损害 药物 毒物等 肝细胞癌 22 先天性代谢性疾病 l半乳糖血症 酪氨酸血症 肝豆状核变性 血 色病 NICCD Citrin缺乏导致的新生儿肝内胆 汁淤积症 等 引起胆汁淤积的遗传性疾病 l进行性家族性肝内胆汁淤积性黄疸 l囊性纤维性变 l良性复发性肝内胆汁淤积 l 1 抗胰蛋白酶缺乏等 23 巨细胞病毒感染 人群中普遍存在 CMV感染多发生在儿童期 主要在1岁以内 病原学 CMV DAN病毒 属于疱疹病毒科 潜伏 活化特性
9、 传染源 CMV感染者可长期排毒或间隙排毒 病毒广泛存在于各种体液中 传播途径 先天性感染 生后2周内证实有CMV活动性感染 母婴传播 围产期感染 生后3 12周证实有CMV活动性感染 水平传播 生后感染 出生12周以后才证实有CMV活动感染 医源性传播 24 临床表现 绝大多数为隐性感染 少数显性感染 1 先天性感染 A 感染发生在妊娠早期 死胎 死产 流产 B 感染发生在妊娠中 晚期 各种先天性畸形 生后不久出现多系统受累表现 肝炎样表现 黄疸 肝脾肿大 肝功能异常 血小板减少 皮肤淤斑 间质性肺炎 CNS损害表现 惊厥 瘫痪 小头畸形 大脑钙化 眼部症状 视网膜脉络膜炎 视神经萎缩 后遗
10、症很多 神经性耳聋 小头畸形 智力低下 运动障碍 视神经萎缩等 25 26 2 围产期感染 肝炎样表现 间质性肺炎 后遗症较少 可引起肝硬化 3 生后感染 肝炎样表现 间质性肺炎 单核细胞增多症综合征 输血后综合征 输血后1 2周出现上述表现 27 CMV活动性感染的指标 1 血清CMV IgM阳性 2 血清CMV IgG由阴转阳或4倍以上升高 3 各种体液或组织CMV mRNA阳性 4 各种体液或组织分离出病毒或检测出抗原 5 找到巨细胞包涵体 6 高拷贝的CMV DNA 28 巨细胞病毒感染 间质性肺炎 肺部病理切片 1100 巨细胞中核内及胞浆被包涵体 29 30 进行性家族性肝内胆汁淤
11、积 Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis PFIC 定义 分型 PFIC1 慢性肝内胆汁淤积 黄疸 瘙痒 肝脾大 脂溶性Vit缺乏等症状 并有多器官受损 如水泻 胰腺炎等 肝功能异常 胆红素 未结合 结合 胆盐增高 血清谷氨酰转肽酶 GGT 活性正 常或降低 致病基因 FIC1 位于18q21 22 其功能与胆汁酸肠肝循环有关 治疗 肝移植 胆汁分流 PFIC2 慢性肝内胆汁淤积 肝功能异常 胆红素 未结合 结合 胆盐增高 GGT活性正常或降低 致病基因 BSEP 胆盐输出泵 该基因位于染色体2q24 PFIC3 慢性肝内胆汁淤积 血中GG
12、T显著增高 肝移植可改善预后 其次熊去氧胆酸 UDCA 可用于治疗本病 致病基因 MDR3 多重耐药蛋白3 位于7q21 1 31 良性复发性肝内胆汁淤积 Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis BRIC 常染色体隐性遗传病 临床表现 为良性过程 儿童时期反复发作黄疸和瘙痒 每次发 作 持续1 3周 后可自行消退 不遗留肝脏功能损害 间隔 几周至几年 发作间歇期无任何临床表现 患者可有正常的寿 命 分型 BRIC1 FIC1变异 BRIC2 BSEP变异 32 NICCD Citrin缺乏导致的新生儿肝内胆 汁淤积症 生后数月内发病 黄疸 肝大 胆汁
13、淤积 出血倾向 肝功能异常 脂质沉积在肝及面颊 造成血脂高 脂肪肝以及 Chubby Face 低蛋白血症 低血糖 半乳糖血症 甲胎蛋白升 高 血瓜氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 苏氨酸等多种氨 基酸升高 33 NICCD机理 SLC25A13基因 7q21 3 含18个外显子 长约200kb 编码线粒体内钙结合天冬氨酸 谷氨酸载体 蛋白Citrin Aspartate Glutamate Carrier AGC 34 Citrin功能 l将线粒体中天冬氨酸转运至胞浆中 参与尿素 蛋白 和核酸的合成 l将天冬氨酸转运至胞浆 作为苹果酸 天冬氨酸穿梭的 一个环节 将胞浆中糖酵解生成的NADH运至线粒体
14、内 参与能量 氨基酸 糖和脂代谢 l在NADH形成及利用的同时促进乳糖糖异生 SLC25A13变异 Citrin缺乏 肝脏物质代谢异 常 NICCD 饮食治疗为主 高蛋白高脂低碳水化合物饮食 35 囊性纤维病 Cystic Fibrosis CF 白种人中最常见的致死性常染色体隐性遗传病 临床表现 由于大量粘液阻塞全身外分泌腺所致 慢性阻塞性肺疾病 胰腺功能不全 胆汁淤积 胆汁性肝硬化 汗液中氯 钠离子异常增高 致病基因 CFTR 囊性纤维变性跨膜传导调控器 位于染色体7q31 2 CFTR为一氯离子通道蛋白 因基因突变导致CFTR蛋白的 缺陷必将影响外分泌腺导管上皮细胞膜对氯离子的通透性减低
15、 从而导致发病 在肝脏它是胆管水平的转运器 36 肝豆状核变性 临床表现 神经精神症状与肝脏症状两大方面 l神经精神症状 震颤 发音障碍与吞咽困难 肌张力改变 精神症状的等 l肝脏症状 可急可缓 血清铜氧化酶及铜蓝蛋白显著降低 尿铜明显增高 37 3 肝后性黄疸的疾病 先天畸形 结石 肿瘤 狭窄 炎症 寄生虫 等所致的胆道梗阻 主要是先天性胆管畸形 胆 道结石 胆道蛔虫或分支睾吸虫 原发性胆汁性 肝硬变 以及先天性胆总管囊肿 38 先天性胆管畸形 先天性胆道闭锁 分 类 肝内 肝外胆管闭锁 病 因 先天性感染 80 先天发育异常 20 临床表现 1 生后2 3周出现黄疸 进行性加深 2 大便颜
16、色变浅 甚至为白陶土色 3 胆汁性肝硬化 3月内 4 肝功能异常 ALT AST 升高 总胆升高 直胆升高为主 GT AKP 增高 先天性胆管扩张 分 类 肝内 肝外胆管扩张 为胆管的囊性扩张 病 因 临床表现 1 发病年龄多为1 3岁 少数生后几月内发病 2 三联症状 黄疸 腹痛 腹部肿块 其它 Allagille 综合症 原发性胆汁性肝硬化 新生儿胆汁性胆管炎 胆汁粘稠症 39 新生儿硬化性胆管炎 neonatal sclerosing cholangitis 临床表现 为新生儿期黄疸 胆汁淤积 陶土色大便 胆道造影显示肝内 肝外胆管节段性狭窄 扩张 致病基因 CLDN1 编码与肝细胞紧密连接间的另一种蛋白 3q28 q29 治疗为肝移植 移植后无复发病例报道 40 Alagille综合征 是欧美比较常见的新生儿及儿童时期肝功能异常 结合胆红素增 高 胆汁酸增高疾病 为常染色体显性遗传 影响多种器官 肝脏 心脏 眼睛 脸部和骨骼异常 临床特征为小叶间胆管数量减少 胆汁淤积 伴心脏杂音 蝶 形椎骨 特殊面容 眼睛有青春环 疾病严重程度轻重不一 41 FEATURES OF ALAGI
