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1、如何提高呼吸道感染的病原学 诊断 1 呼吸道感染 RTI 呼吸道感染 RTI 是一种常见病 多发病 高居门 急 诊就诊患者人数的首位 据统计 我国每年有近5亿人感染呼吸系统疾病 7岁以下 儿童平均每人每年患急性RTI 3 4次 RTI是抗菌药物使用频率最高 用量最多的疾病 抗菌药 物出现使感染性疾病病死率下降 人类平均寿命延长 然 而 由于滥用抗生素 导致菌群失调 耐药菌株逐年增多 如 MRSA ESBL SSBL VRSA VRE等超级细菌 耐药菌感染成为除癌症 心脑血管疾病和AIDS外威胁 人类健康的第四大医学问题 抗菌药物的不合理使用是一 个世界范围的现象 抗菌药物总产量的一半用于动物
2、在 人类使用的另一半中 近50 用于呼吸道感染 2 什么是呼吸道感染 呼吸道感染包括鼻 咽 喉 气管 支气管及肺部的感染性炎症 呼 吸道以环状软骨为界 分为上 下呼吸道 上呼吸道包括鼻 咽 喉 其感染称上呼吸道感染 下呼吸道包括气管 主支气管 叶 段支 气管直至肺泡 其感染称下呼吸道感染 上呼吸道感染主要病原体 细菌和病毒 下呼吸道感染病原体包括 细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体 立 克次体等微生物及较少见的原虫 吸虫 绦虫等寄生虫 3 合理的诊断 常见下呼吸道感染有 社区获得性肺炎 CAP 医院获 得性肺炎 HAP 呼吸机相关肺炎 VAP 慢性阻塞性 肺疾病急性加重 AECOPD 等 对于这
3、些疾病 合理用 药延缓耐药发展的前提条件是对病原菌的正确诊断 对于 重症肺部感染 只有找到病原菌 才能选择正确的抗菌药 物 合理用药 避免耐药的发生 目前临床对病原学诊断 的重要性认识不足 常常满足于经验性治疗 经常见到病 因模糊的诊断如 慢性肺炎 不明原因肺炎或肺部感 染 的诊断屡见不鲜 临床与微生物检验脱节 临床医生 不相信细菌室的报告 对合格标本的取材认识不足 微生 物室不关心患者情况 回报时间晚 阳性率低 检验设备 科研投入不足 这些均限制了病原学诊断的发展 4 初诊 患者的主要症状是咳嗽 咳 痰 高热 胸痛 可伴有呼吸 异常 咯血 诊断 肺炎的典型症状 体检发现 热病容 少数病人有呼
4、吸急迫和紫绀 患侧呼吸度减弱 语颤可增强或减弱 叩诊有浊音 听诊可有支气管呼吸音或湿罗音 少数病人可有 胸膜摩擦音或呼吸音减弱 胸部X线检查 炎性浸润阴影也可出现肺叶实变 空洞形成 胸腔积液 病原学检查 痰或胸水涂片检查 培养致病菌及抗生素敏感试验 连做2 3次 免疫荧光 酶联免疫吸附试验 对流免疫电泳等方 法检测血清病原菌的抗原或抗体 聚合酶链反应检测病原体 血液检查 细菌感染者的白细胞计数及中性粒细胞 一般均升高 可有核左移 其他辅助检查 必要时进行血气分析 肝 肾功能 血清电解质等相关检查 诱发因素 上呼吸道病毒感染 突然受寒 饥饿 疲劳 醉酒等 消 弱全身抵抗力 某些慢性疾病患者 如免
5、疫缺陷 糖 尿病 肾功能衰竭 危险因素 1 COPD 支扩 陈旧肺结核 肺间质纤维化等基础肺疾病 2 糖尿病 3 慢性心 肾功能不全 4 慢性肝疾患 5 误吸或易致误吸因素 6 脾切除术后 7 慢性酗酒或营养不良 吸烟 8 精神状态改变 9 近一年内因社区获得性肺炎住院史 呼吸道感染诊断 5 治疗原则 合理使用抗生素 在用药前 尽早采集标本进行细菌鉴定及 药敏试验 明确病原学诊断 以便针对性 使用敏感的抗菌药物 在细菌病原学未分离出来前 先采取经验 性治疗 6 病人的分组和经验治疗 1 组 门诊病人 60岁以 下 无危险因素 轻 中症肺炎 常见病原菌 肺炎链球菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 流感嗜
6、血杆菌 适用抗生素 大环内酯类 青霉素 多西环素 第一代头孢 喹诺酮类复方新诺明 组 门诊病人 60岁 以上或有危险因素 轻 中症肺炎 常见病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 适用抗生素 第二代头孢 内酰胺类 酶抑制剂 氟喹诺酮类 尚可加用大环内酯类 组 住普通病区的 住院病人 常见病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 混合菌 包 括厌氧菌 肺炎衣原体 铜绿假单胞菌 适用抗生素 第二代头孢 头孢噻肟 头孢曲松 头孢吡肟 内酰胺类 酶抑制剂 氟喹诺酮类 上述药物可加用大环内酯类 组 住ICU的病人 常见病原菌 肺炎链球
7、菌 需氧革兰氏阴性杆菌 军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 适用抗生素 头孢噻肟 头孢曲松 抗假单胞菌 内酰胺类 酶抑制剂 碳青霉烯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 尚可加用大环内酯类 7 病原特异性治疗 参考09年CLSI抗菌药物敏感性试验标准 1 肺炎链球菌 首选 青霉素和阿莫西林 次选 内酰胺类 酶抑制剂 喹诺酮类 其他 大环内酯类 四环素类 厌氧菌 肠杆菌属 包括变形杆菌 克雷伯菌属 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 首选 青霉素 内酰胺 酶抑制剂 甲硝唑 克林霉素 首选 第三代头孢菌素 可加用氨基糖苷类 耐甲氧西林菌株 首选 万古霉素 对甲氧西林敏感菌株 首选 耐酶合成青霉
8、素 如氯唑西林 萘夫西林 苯唑西林 双氯青霉素钠 第一代头孢菌素 首选 红霉素 利福平 喹诺酮类 次选 其他 内酰胺 内酰胺 酶抑制剂 次选 碳青霉烯类 耐甲氧西林菌株 次选 利福平 磷霉素 夫西地酸 对甲氧西林敏感菌株 次选 万古霉素 克林霉素 次选 其他大环内酯类 其他 氨基糖苷类 林可霉素 其他 氨曲南 青霉素类 酶抑制剂 喹诺酮类 其他 氨基糖苷类 大环内酯类 复方新诺明 其他 多西环素 复方新诺明 8 病原特异性治疗 续 1 铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌 支原体或衣原体 卡他莫拉菌 首选 氨基糖苷类或环丙沙星 加以下任一具有抗假单胞菌活性的抗生素 半合成青霉素类 如替卡西林 哌拉西林
9、美洛西林 头孢菌素类 如头孢他啶 头孢吡肟 氨曲南 首选 第二 三代头孢菌素 青霉素类 首选 多西环素 大环内酯类 首选 第二 三代头孢菌素 复方新诺明 次选 碳青霉烯类 如亚胺培南 或美洛培南 氟喹诺酮类 次选 内酰胺类 酶抑制剂 氟喹诺酮类 次选 氟喹诺酮类 次选 大环内酯类 青霉素类 酶抑制剂 其他 大环内酯类 四环素类 复方新诺明 其他 四环素类 其他 喹诺酮类 请以药敏试验结果来指导用药 并合理运用最新CLSI标准来合理解释结果的可靠性 9 细菌室做药敏试验的几点原则 1 只有怀疑该分离菌为感染病原菌时才做药敏试验 2 一定要用CLSI规定的药敏试验方法或厂家提供的说明书来操作和解释
10、结果 3 只选择合适于靶细菌及感染靶位的抗菌药物进行测试和向临床报告 4 要频繁地进行质控工作以确保试验的准确性 5 要加快向临床或感控部门报告无菌部位 全身感染发现的致病菌 耐药类 型和药敏信息以及致病性强或有意义的不常见菌株 如鼠疫杆菌 炭疽杆菌 布氏杆菌等毒株 诺卡菌 分枝杆菌 放线菌 侵袭性真菌等 同时还要 报告院内多重耐药株的爆发流行 这样做是可以较好地解决临床科室与细菌室之间上面提到一些沟通方面的问 题的 10 如何提高诊断水平 首先要明白什么是痰 在人体气管 支气管的内壁都覆盖着一层黏膜 由纤毛柱状上皮和杯 状细胞组成 在黏膜下层含较多的黏液腺和浆液腺 腺体导管开口于 黏膜表面
11、正常情况下 杯状细胞和腺体分泌少量黏液覆盖在黏膜层 表面 对黏膜层起保护作用 可保持气管黏膜的湿润 以便把吸入气 管 支气管内的尘埃颗粒 细菌等黏附 阻挡其进入肺组织深处 然 后再借助纤毛柱状上皮的纤毛摆动 把他们排到气管上端的喉头部位 经口腔咳出 咳出物就是痰 病理状态下的痰 当气管 支气管 肺受到有害因素或致病菌感染发 生炎症时 黏液大量分泌 有利于清除异物 但黏液分泌过多 加重 了纤毛柱状上皮细胞的负担 不利于黏液的排出 在细菌及其毒素的 作用下 产生一些变性坏死组织细胞 潴留在支气管内 黏液和这些 变性坏死的组织细胞就构成了病理状态下的痰 痰液检查的目的 1 协助诊断某些呼吸系统疾病
12、如支气管哮喘 支气管扩张等 2 确诊某些呼吸系统疾病 如肺结核 肺癌 肺吸虫病等 3 观察疗效和预后判断 11 如何提高诊断水平 一 临床医生应当注意标本的正确取材 采集合格标本对细菌的诊断尤为重要 送检指征 凡是发热 咳嗽和咳痰 痰呈脓性 粘稠或血性 并伴有胸痛 气急 肺部闻及湿罗音 外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高 X线 检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液 甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等 患者 应该采集痰液或下呼吸道标本送细菌室检验 正确的采集时间和频率 1 在抗菌素应用前采集 2 最好在清晨采集痰标本 多数患者在清晨痰较多 且含菌量也多 即使 对痰量少的患者 也以清晨最为容易 3
13、 对于细菌性肺炎 痰标本送检每天1次 连续2 3天 不建议24h内多 次采集 除非痰液外观性状出现改变 4 怀疑分枝杆菌感染者 应连续收集3天清晨痰液送检 12 正确的采集方法 正确的采集方法 1 自然咳痰法 留取前刷牙 用清水漱口3次 或硼酸漱口 以除去口腔 内大部分杂菌 之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐到无菌广口瓶内 盖好盖 子 患者痰液较深不易咳出时 可在咳痰前捶背 协助排痰 采集的痰量不 少于1ml 2 经支气管镜抽吸法 纤维支气管镜检查可直接从肺部感染病灶获取支气 管分泌物 到那不能完全避免咽喉部正常菌群污染 适用于不能咳出足够量 痰液的患者 常用 支气管肺泡灌洗液 BALF 防污染样
14、本毛刷 PSB 其中BALF可收集较大范围肺实质的肺泡表面衬液标本 对肺部感染如结核 霉菌等感染可提高细菌的发现率和培养阳性率 对于普通细菌感染者其细菌 培养 105cfu ml 时为确定感染的阈值 但对于某些特殊感染 如在肺泡灌洗 液中分离出结核分枝杆菌 军团菌即可做出诊断 对卡氏肺孢子菌的感染敏 感性为85 90 3 经人工气道吸引分泌物 ETA 目前较为常用的微生物检验标本 4 经气管穿刺吸引物 TTA 采集到的下呼吸道标本不受上呼吸道正常 菌群污染 效果好 但患者通常不会接受 适用于高度怀疑厌氧菌感染者和 昏迷患者 13 5 经胸壁针刺吸引物 TNA 对于感染性疾病 仅用来诊断一些不明
15、原 因的肺炎 尤其儿童 6 胃内采痰法 清晨空腹时 将胃管插入胃内 用注射器抽取胃液 适用 于无自觉症状的肺结核病人或者婴幼儿不会咳嗽 常将痰液吞咽入胃 可通 过采集胃内容物做结核分枝杆菌培养 不适合其他细菌培养 7 小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌 用棉拭子伸入咽部 小儿因压舌刺 激咳嗽时 可喷出肺部或气管分泌物粘附在拭子上 从而获得标本 8 物化蒸汽吸入法 适用于无痰和极少痰的患者 用3 5 Nacl 雾化吸 入进行导痰 对肺组织标本 临床常常重视病理检查 而忽略了微生物检验 对于疑难病 例 送病理的同时 应同时送细菌室进行细菌学的涂片 镜检和培养 送检 时将肺组织标本浸泡在0 2 0 5M
16、L的无菌生理盐水中 以防其干燥 14 呼吸道标本运送 不可接受的标本包括唾液样痰 24h收集的痰和拭子 临 床医生应当督导患者咳出合格的痰标本 而非唾液 下呼吸道标本应在采集后立即 20min内 送至细菌室 并于1h内接种 室温下放置超过2h会降低肺炎链球菌 流感嗜血杆菌的分离率 这是由于定植于上呼吸道的非致 病菌过度生长所致 特别需要注意的是 肺炎链球菌 流 感嗜血杆菌等苛养菌不喜低温 此类下呼吸道标本勿冷藏 不能及时接种的标本可以4 冰箱保存 疑为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等苛养菌感染不在此列 以免杂菌生长 但保存标本应在24h内处理 对可疑烈性呼吸道传染病 如SARS 肺炭疽 肺鼠疫等 的患者检验标本 在采集 运送或保存过程中必须注意 生物安全防护 15 血培养 血液 当患者发热体温 38 或低体温 36 0 时 或外周血白细胞计数超过10 109 个 L 特别是存在核左移时 或粒细胞绝对值 减少 成熟中性粒细胞计数少于1 109个 L 或合并有明显感染症状体征 伴有感染病灶存在 时 应当及时抽血作2 3份血培养 份数 是 指 穿刺点 的数量 而非瓶子数 对于成人 每瓶血量应为8
