《中国支气管哮喘防治与长期控制管理PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国支气管哮喘防治与长期控制管理PPT课件.ppt（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国支气管哮喘防治及长期控制管理 1 2019 11 1 新版指南新增内容 一 定义 二 流行病学 三 诊断 四 哮喘的评估 五 哮喘慢性持续期的治疗 六 哮喘急性发作期处理 七 重症哮喘 八 特殊类型哮喘及哮喘的某 些特殊问题 九 哮喘的管理 教育和预防 1 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 2 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 新版指南目录 2 2019 11 1 从病因 临床表现到疾病进展 对哮喘作出了详 细定义 l 由多种细胞包括嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒 细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等
2、 以及细胞组分参与的气 道慢性炎症性疾病 l 其临床表现为反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常 在夜间及凌晨发作或加重 多数患者可自行缓解或经治疗后缓 解 l 同时伴有可变的气流受限和气道高反应性 随着病程的延长可 导致一系列气道结构的改变 即气道重构 l 哮喘是一种异质性疾病 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 3 2019 11 1 典型哮喘诊断标准 1 典型哮喘的临床症状和体征 1 反复发作喘息 气急 伴或不伴胸闷或咳嗽 夜间及晨间多发 常与接触变 应原 冷空气 物理 化学性刺激以及上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音
3、 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 2 可变气流受限的客观检查 1 支气管舒张试验阳性 吸入支气管舒张剂后FEV1增加 12 且FEV1增加绝对 值 200ml 2 支气管激发试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 平均每日昼夜变异率 10 或PEF周变异率 20 符合上述症状和体征 同时具备气流受限客观检查中的任一条 并除 外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷及咳嗽 可以诊断为哮喘 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 4 2019 11 1 首次明确了非典型哮喘的诊断标准 咳嗽作为惟一或主要症状 无喘息 气急等典型哮 喘的症状和体征 同时具
4、备可变气流受限客观检查 中的任一条 除外其他疾 病所引起的咳嗽 咳嗽变异性 哮喘 胸闷作为惟一或主要症状 无喘息 气急等典型哮 喘的症状和体征 同时具 备可变气流受限客观检查 中的任一条 除外其他疾 病所引起的胸闷 胸闷变异性 哮喘 指无反复发作喘息 气 急 胸闷或咳嗽的表现 但长期存在气道反应性增 高者 随访发现有14 58 的无症状气道反应性 增高者可发展为有症状的 哮喘 隐匿性哮喘 非典型哮喘的诊断标准 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 5 2019 11 1 哮喘评估的主要方法 l症状 当患者因喘息 气急 胸闷或咳嗽导致夜间憋醒往往提示哮喘加重 l
5、肺功能 临床上常用的肺功能指标主要为FEV1和PEF 峰流速仪携带方便 操作简单 患者可在家自 我监测PEF 根据监测结果及时调整药物 l哮喘控制测试 ACT 问卷 ACT问卷简便 易操作 l 呼出气一氧化氮 FeNO FeNO测定可作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标 也可用于判断ICS治疗的反应 l痰嗜酸粒细胞计数 诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评估哮喘气道炎症性指标之一 也是评估糖皮质激素治疗反应 的敏感指标 l外周血嗜酸粒细胞计数 外周血嗜酸粒细胞计数增高 3 提示提示嗜酸粒细胞增高为主的哮喘炎症表型 也可作为 抗炎治疗是否有效的指标之一 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016
6、 39 9 1 24 6 2019 11 1 ACT问卷及其评分标准 问题12345 l 在过去4周内 在工作 学习或家中 有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动 所有时间 大多数时 间 有些时候极少时候没有 l 在过去4周内 您有多少次呼吸困难 每天不止1 次 1天一次 每周3 6 次 每周1 2 次 完全没有 l 在过去4周内 因为哮喘症状 喘息 咳 嗽 呼吸困难 胸闷或疼痛 您有多 少次在夜间醒来或早上比平时早醒 每周4个晚 上或更多 每周2 3 个晚上 每周1次1 2次 没有 l 过去4周内 您有多少次使用急救药物 治疗 如沙丁胺醇 每天3次以 上 每天1 2 次 每周2 3 次 每周1次或
7、 更少 没有 l 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情 况 没有控制控制很差有所控制控制良好完全控制 第一步 纪录每个问题的得分 第二步 将每一题的分数相加得出总分 第3步 ACT评分的意义 20 25分 代表哮喘控制良好 16 19分代表哮喘控制不佳 5 15分 代表哮喘控制很差 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 7 2019 11 1 对哮喘慢性持续期治疗目标及治疗原则的推荐 治疗目标 l 达到哮喘症状的良好控制 维持正常的活动水平 尽可能减少急 性发作 肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险 治疗原则 l 以患者病情严重程度和控制水平为基础 选择相应
8、的治疗方案 应为每例初诊患者制订书面的哮喘防治计划 定期随访 监测 并根据患者控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 8 2019 11 1 指南指出 l 一旦哮喘诊断确立 应尽早开始规律的 控制治疗 这对于取得最佳疗效至关重 要 l 糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎 症的药物 吸入为首选给药途经 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 9 2019 11 1 指南指出 l吸入药物的疗效取决于肺内沉积率 l肺内沉积率受药物剂型 给药装置 吸入 技术等多种因素影响 l一般而言 干粉吸入装置
9、肺内沉积率高于 气雾剂 超颗粒气雾剂高于普通气雾剂 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 10 2019 11 1 吸入药物微粒直径是实现有效肺部沉积的前提条件 微粒直径 无临床疗效 吞咽进胃 肠道后被机体吸收 5 m 可实现有效肺部沉积 发挥理想临床疗效 临床效果不明确 可被机体直接吸收 或随潮气呼吸被呼出 2 5 m 1 2 m 临床影响沉积部位 口咽和咽喉 气管 支气管 和细支气管 毛细支气管 1 m直达气泡 Wolff and Niven J Aerosol Med 1994 7 89 106 Meng X et al Environ Health P
10、erspect 2013 Oct 121 10 1174 8 11 2019 11 1 治疗药物 糖皮质激素 吸入给药 ICS 口服给药 OCS 典型药物 布地奈德 氟替卡松 丙酸倍氯米松 环索奈 德 糠酸莫米松 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 优势 l ICS局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道 需要剂量较小 全身不良反应较小 l ICS可有效控制气道炎症 降低气道高反应 性 减轻哮喘症状 改善肺功能 提高生活 质量 减少哮喘发作的频率和减轻发作时的 严重程度 降低病死率 对于大剂量ICS联合LABA仍不 能控制的持续性哮喘和激素依 赖性哮喘 可叠加小剂量口服 激素维持治疗 劣势 ICS在口咽局
11、部的不良反应包括声音嘶哑 咽部 不适和念珠菌感染 长期口服激素可引起骨质疏松 症 高血压 糖尿病 下丘脑 垂体 肾上腺轴抑制 肥胖 症 白内障 青光眼 皮肤菲 薄及肌无力等 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 12 2019 11 1 长效 2受体激动剂 l常用药物包括 福莫特罗 沙美特罗和茚达特罗等 l福莫特罗起效快 可作为缓解药物按需使用 lLABA舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上 l长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险 不推荐长 期单独使用LABA 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 13 2019 11
12、1 福莫特罗起效快 迅速改善哮喘症状 Wallin A et al Thorax 1993 Jun 48 6 611 4 一项随机双盲研究 共入组15例稳定型哮喘患者 随机分别通过吸入6 g 12 g 24 g福莫特罗干粉制剂 沙丁 胺醇 400 g 或安慰剂 分别在给药后1 3 5 10 15和30分钟检测比气道传导率 sGaw 和特异性气道阻力 sRaw 旨在评估不同剂量福莫特罗都保给药的起效及持续时间 与安慰剂相比 用药1分钟后 福莫特罗显著改善患者比气道传导率 sGaw P 0 05 P 0 0005 与安慰剂相比 比气道传导率 sGaw 是气道闭塞指标 时间 分钟 给药后1分钟 安慰
13、剂 沙丁胺醇 400 g 福莫特罗 6 g 福莫特罗 12 g 福莫特罗 24 g 14 2019 11 1 ICS LABA复合制剂 l常用药物包括 布地奈德 福莫特罗干粉剂 氟替卡松 沙美特罗干粉剂和倍氯米松 福莫特罗气雾剂 lICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用 可获得相当于 或优于加倍剂量ICS的疗效 l并可增加患者的依从性 减少大剂量ICS的不良反应 尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗 l低剂量ICS 福莫特罗干粉剂也可作为按需使用药物 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 15 2019 11 1 白三烯调节剂 l 常用药物 孟鲁司特 扎鲁
14、司特等 l LTRA可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘恶化 l LTRA抗炎作用不及ICS l 主要适用于伴过敏性鼻炎 阿司匹林哮喘 运动性哮喘 患者的治疗 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 16 2019 11 1 其他控制药物及方法 l 茶碱 对吸入ICS或ICS LABA仍未控制的哮喘患者 可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治 疗 茶碱不良反应有恶心呕吐 心律失常 血压下降及多尿等 个体差异大 应进行血药 浓度监测 l 抗胆碱药物 如异丙托溴铵 噻托溴铵等 具有一定支气管舒张作用 但较 2受体激动剂弱 起效慢 l 抗IgE单克隆抗体 l 变应原特异性免疫
15、疗法 l 第二代抗组胺药物 如氯雷他定 阿司咪唑等 l 抗变态反应药物 如曲尼司特 瑞吡司特等 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 17 2019 11 1 当目前级别的治疗方案不能控制哮喘 症状持 续和 或发生急性发作 应给予升级治 疗 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 18 2019 11 1 2017 GINA 哮喘阶梯治疗 19 2019 11 1 哮喘升级治疗的三种方式 持久升级治疗 适用于在当前治疗级别 不能取得控制的哮喘患 者 且排除了上述影响 哮喘控制的因素 推荐选择高一级治疗方 案当中的优先选择方案 2
16、 3个月后进行评估 如疗效不佳 可考虑 其他推荐方案 短程加强治疗 适用于部分哮喘患者出 现短期症状加重 如发 生病毒性上呼吸道感染 或季节性变应原暴露 时 可选用增加维持用药剂 量1 2周的方法 日常调整治疗 用于使用布地奈德 福莫 特罗或倍氯米松 福莫特 罗同时作为维持治疗和 缓解治疗的哮喘患者 可在布地奈德 福莫特罗 或倍氯米松 福莫特罗每 日维持用药的基础上 根据患者哮喘症状情况 按需上述药物用量作为 缓解用药治疗 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 9 1 24 20 2019 11 1 指南指出 l哮喘治疗需要规律的长期治疗 当哮喘症 状得到控制并维持至少3个月 且肺功能恢 复并维持平稳状态 才可考虑降级治疗 l如降级过度或过快 即使症状控制良好的 患者 其发生哮喘急性发作的风险也会增 加 l完全停用ICS有可能增加急性发作的风险 呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2
