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1、 腰 痛 Lumbago 暨南大学医学院中医系 中医内科学教研室 1 目的要求 l1 了解腰痛的发病情况 范围和 研究进展 l2 熟悉腰痛的病因病机与转归 l3 掌握腰痛的临床证候特征 诊 断依据 及其与水肿 淋证 胃 脘痛 肾风等的鉴别要点 l4 掌握腰痛证治内容 2 概念 l腰痛是指腰部感受外邪 或因外 伤 或由肾虚而引起的气血运行 失调 脉络绌急 腰府失养所致 的以腰部一侧或两侧疼痛为主要 症状的一类病证 3 医论 l腰痛一病 古代文献早有论述 素问 脉要精微论 指出 腰 者 肾之府 转摇不能 肾将惫 矣 说明了肾虚腰痛的特点 4 l 素问 刺腰痛 认为腰痛主要 属于足六经之病 并分别阐
2、述了 足三阳 足三阴及奇经八脉经络 病变时发生腰痛的特征和相应的 针灸治疗 5 l 内经 在其他篇中还分别叙述 了腰痛的性质 部位与范围 并 提出病因以虚 寒 湿为主 6 金匮要略 l以肾著 虚劳统论之 创立肾气 丸 甘姜苓术汤治疗 7 l 诸病源候论 提出了外伤与劳 伤的病因 分为卒腰痛与久腰痛 l 干金要方 外台秘要 增 加了按摩 宣导疗法和护理等内 容 8 丹溪心法 腰痛 l归纳腰痛的病因主要有 腰痛 主湿热 肾虚 瘀血 挫闪 有 痰积 强调肾虚的重要作用 9 七松岩集 腰痛 l指出 然痛有虚实之分 所谓 虚者 是两肾之精神气血虚也 凡言虚证 皆两肾自病耳 10 l所谓实者 非肾家自实
3、是两腰 经络血脉之中 为风寒湿之所浸 闪肭挫气之所碍 腰内空腔之 中 为湿痰瘀血凝滞不通而为痛 当依据脉证辨悉而分治之 11 证治汇补 腰痛 l指出 治惟补肾为先 而后随 邪之所见者以施治 标急则治标 本急则治本 初痛宜疏邪滞 理经隧 久痛宜补真元 养血气 12 范围 l西医学的腰肌劳损引发的腰痛 可参照本节辨证论治 13 证候特征 l1 腰部脉络绌急而致一侧或两侧 疼痛为本病证的证候特征 14 l2 肾虚腰痛其痛绵绵 酸楚如折 时作时止 遇劳加剧 得逸则 缓 揉按则痛减 15 l3 瘀血腰痛 痛处固定 或胀痛 不适 或痛如锥刺 按之痛甚 常伴颜面色晦唇暗 舌质隐青等 16 l4 寒湿腰痛 其
4、痛多冷 重着不 适 甚则转侧不利 每遇阴雨寒 冷季节或腰部感受寒湿后加剧 遇温痛减 喜揉喜按 17 l5 湿热腰痛 其痛剧烈 弛痛烦 扰 痛处多热而喜冷拒按 每遇 暑热及腰部着热而加剧 l6 腰痛甚者 常伴有夜卧不安 烦躁不宁 情绪焦虑等症状 18 病因病机 l一 病因 ll 外邪侵袭 l2 气滞血瘀 l3 肾亏体虚 19 l 外邪侵袭 l多由居处潮湿 或劳作汗出当风 衣着单薄 或冒雨着凉 或暑 夏贪凉 腰府失护 湿热 寒湿 暑热等六淫邪毒乘虚侵入 造 成经脉受阻 气血运行不畅而发 腰痛 20 l若寒邪为病 既伤卫阳 又损营 阴 以致腰府经脉壅遏 络脉绌 细急而成 21 l若湿邪侵袭 其性重着
5、 粘滞 下趋 滞碍气机 可使腰府经气 郁而不行 血络瘀而不畅 以致 肌肉筋脉拘急而发腰痛 22 l感受热邪 其性升散 燔灼津血 常与湿合 或湿蕴生热而滞于 腰府 造成经脉郁阻而生腰痛 23 2 气滞血瘀 l跌仆外伤 损伤经脉气血 或因 久病 气血运行不畅 或体位不 正 腰部用力不当 拼气闪挫 导致经络气血阻滞不通 均可使 瘀血留着腰部而发生疼痛 24 3 肾亏体虚 l先天禀赋不足 加之劳累太过 或久病体虚 或年老体衰 或房 室不节 以致肾精亏损 无以濡 养筋脉而发生腰痛 25 二 病机 l腰为肾之府 内伤则不外乎肾虚 l外感风寒湿热诸邪 以湿性粘滞 最易痹着腰部 所以外感总离 不开湿邪为患 2
6、6 l风寒湿热的痹阻不行 常因肾虚 而客 否则虽感外邪 亦不致出 现腰痛 l至于劳力扭伤 则和瘀血有关 临床上亦不少见 27 诊 断 ll 一侧或两侧腰痛 或痛势绵绵 时作时止 遇劳则剧 得逸则 缓 按之则减 或痛处固定 胀 痛不适 或如锥刺 按之痛甚 28 l2 具有腰部感受外邪 外伤 劳 损等病史 29 l3 需排除腰部器质性病变 必要 时摄腰部X线平片 作有关实验 室检查 有助于明确诊断 30 鉴别诊断 l1 肾着 虽有腰部沉重冷痛 但多 伴见身体沉重 腹重下坠等 是 一个独立的疾病 可相区别 31 l2 腰软 指腰部软弱无力为主证 的病证 少有腰部酸痛 但多伴 见发育迟缓 而表现为弱
7、手足 瘫痿 甚则鸡胸龟背等 多发生 在青少年人 32 辨证论治 l 一 辨证要点 l1 病因分内外 外邪侵袭 跌仆损伤 腰部过度劳累 常表现为瘀血阻滞 经脉 为外伤腰痛 年老体虚 或后 天烦劳过度 七情内伤 气血亏乏 使腰府失养 多表现为肾虚的证候 属内伤腰痛 33 l2 辨标本虚实 慢性腰痛多虚实 夹杂 一般以肾精不足 气血亏 虚为本 邪气内阻 经络塞滞为 标 治当标本兼顾 34 35 二 治疗原则 l 腰痛其虚者以补肾壮腰为主 兼调养气血 l实者祛邪活络为要 针对病因 施之以活血化瘀 散寒除湿 清 泻湿热等法 36 三 分证论治 l1 寒湿腰痛 l症状 腰部冷痛重着 转侧不利 逐渐加重 每
8、遇阴雨天或腰部感寒 后加剧 痛处喜温 体倦乏力 或 肢末欠温 食少腹胀 舌淡体大 苔白腻而润 脉象沉紧或沉迟 37 l治法 散寒除湿 温通经络 l方药 渗湿汤 38 方解 l干姜 甘草 丁香散寒温中 以 壮脾阳 l苍术 白术 橘红燥脾除湿 强 中逐寇 l茯苓渗湿健脾 39 加减 l寒甚痛剧 拘急不适 肢冷面白 者 加附子 硫黄以温阳散寒 40 l湿盛阳微 关节沉重胀闷 面白 尿少 肢冷不温者 加藿香 木 通宣通窍络 利水除湿 l兼有风象 痛走不定者加桂枝 独活 羌活以疏风散邪 41 l病久不愈 累伤肾阳者 改用独 活寄生汤 42 l寒湿之邪 易伤阳气 若年高体 弱或久病不愈 势必伤及肾阳 兼见
9、腰膝酸软 脉沉无力等症 治当散寒除湿为主 兼补肾阳 酌加菟丝子 破故纸 以助温阳 散寒 43 2 湿热腰痛 l症状 腰髓弛痛 牵掣拘急 痛 处伴有热感 每于热天或腰部着 热后痛剧 遇冷痛减 口渴不欲 饮 尿色黄赤 或午后身热 微 汗出 舌红苔黄腻 脉濡数或弦 数 44 l治法 清热利湿 舒筋活络 l方药 加味二妙散 45 方解 l黄柏 苍术辛开苦燥以清化湿热 l防己 萆薢利湿活络 l当归 牛膝养血活血 引药下行 直达病所 l龟版补肾滋肾 既防苦燥伤阴 又寓已病防变 46 加减 l临证多加土茯苓 木瓜以渗湿舒 筋 加强药效 l热重烦痛 口渴尿赤者加栀子 生石膏 知母以清泄湿热 47 l兼有风象而
10、见咽喉肿痛 脉浮数 者 加柴胡 黄芩 僵蚕以发散 风邪 l湿热日久兼有伤阴之象者 加二 至丸以滋阴补肾 48 3 瘀血腰痛 l症状 痛处固定 或胀痛不适 或痛如锥刺 日轻夜重 或持续 不解 活动不利 甚则不能转侧 痛处拒按 面晦唇暗 舌质隐 青或有瘀斑 脉多弦涩或细数 病程迁延 常有外伤 劳损史 49 l治法 活血化瘀 理气止痛 l方药 身痛逐瘀汤 50 方解 l当归 川芎 桃仁 红花活血化 瘀 以疏达经络 l配以没药 五灵脂 地龙化瘀消 肿止痛 香附理气行血 l牛膝强腰壮肾 活血化瘀 又能 引药下行直达病所 51 加减 l临证应用可酌加蛰虫 配方中地 龙起通络祛瘀作用 52 l本方每加乳香
11、鸡血藤以活血 通络加强化瘀之力 l有肾虚之象而出现腰膝酸软者 加杜仲 川芎 续断 桑寄 生以强壮腰肾 l由于闪挫扭伤 或体位不正而 引起 53 4 肾虚腰痛 l症状 腰痛以酸软为主 喜按喜揉 腿膝无力 遇劳更甚 卧则减轻 常反复发作 偏阳虚者 则少腹 拘急 面色恍白 手足不温 少气 乏力 舌淡 脉沉细 偏阴虚者 则心烦失眠 口燥咽干 面色潮红 手足心热 舌红少苔 脉弦细数 54 l治法 偏阳虚者 宜温补肾阳 偏阴虚者 宜滋补肾阴 55 l方药 偏阳虚者以右归丸为主方 温养命门之火 l熟地 山药 山茱萸肉 枸杞子 培补肾精 是为阴中求阳之用 56 l杜仲强腰益精 菟丝子补益肝肾 l当归补血行血
12、诸药合用 共奏 温肾壮腰之功 l偏阴虚者以左归丸为主方 57 l中用地黄 枸杞 山茱萸肉 龟 版胶以填补肾阴 配菟丝子 鹿 角胶 牛膝以温肾壮腰 若虚火 甚者 可酌加大补阴丸送服 l如腰痛日久不愈 无明显的阴阳 偏虚者 可服用青娥丸补肾以治 腰痛 58 加减 l肾虚日久 不能温煦脾土 或久 行久立 劳力太过 腰肌劳损 常致脾气亏虚 甚则下陷 临床 除有肾虚见证外 可兼见气短乏 力 语声低弱 食少便溏或肾脏 下垂等 59 l治当补肾为主 佐以健脾益气 升举清阳 酌加党参 黄芪 升 麻 柴胡 白术等补气升提之药 以助肾升举 60 其他疗法 l1 温熨疗法 以食盐炒热 纱布 包裹温熨痛处 冷则炒热再
13、烫 每日4一6次 61 l或以坎离砂熨患处 药用当归 37 5g 川芎50g 透骨草50g 防风50g 铁屑 l0kg 上五味 除铁屑外 余药加醋煎煮2次 先 将铁屑烧红 以上煎煮液碎之 晾 干 粉碎成粗末 用时加醋适量拌 之 外以纱布包裹敷患处 62 2 药敷疗法 l阿魏膏外敷腰部 方由阿魏 羌 活 独活 玄参 官桂 赤芍 穿山甲 苏合香油 生地 貑鼠 矢 大黄 白芷 天麻 红花 麝香 土木鳖 黄丹 芒硝 乳 香 没药组成 或外用成药红花 油 速效跌打膏等 63 转归预后 l腰痛患者若能得到及时正确的治 疗 一般预后良好 l若失治误治 其病迁延日久 痛 久入络 气郁血阻 络脉不通 肢节失荣 则可能合并痿病 预 后欠佳 64 预防与调摄 l1 避免寒湿 湿热侵袭 勿坐卧 湿地 勿冒雨涉水 劳作汗出后 及时擦拭身体 更换衣服 或饮 姜糖水驱散风寒 65 l2 坐 卧 行走保持正确姿势 l3 勤做松弛腰部肌肉的体操 劳 逸适度 节制房事 勿使肾精亏 损 肾阳虚衰 66 l4 不可强力举重 不可负重久行 l注意避免跌 仆 闪 挫 67 结 语 l腰痛是以腰部疼痛为主症的常见 病 多以肾的虚损为本 感受外 邪 跌仆 闪挫为标 68 l治疗时除散寒祛湿 清利湿热 活血化瘀 舒筋活络外 多配补 肾强腰的药物 以达到扶正祛邪 的目的 69 70
