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1、第十五章 传染病 病理教研室 1 传染病 是由病原微生物侵入 人体所引起的一类疾 病 能在人群中引起 局部或广泛的流行 2 病原体引起细胞病变的机制有 1 病原体进入细胞内 直接引起 细胞死亡 2 病原体释放内毒素或外毒素杀 伤细胞 或释放酶降解组织成分 或 损伤血管引起缺血性坏死 3 病原体引起机体免疫反应 进 而由于免疫介导机制引起组织损伤 3 第一节 结核病 tuberculosis 一 概述 1 概念 由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性病 最常见的是肺结核 2 发病率 第二 3 病理特征 结核结节形成 4 临床 低热 盗汗 乏力 消瘦等 咳嗽 咯血等 二 病因和发病机理 1 病因 结核杆菌
2、人 牛 鸟 鼠型 4 卡介苗 卡介苗是一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗 于1921年由法国的卡尔梅特医生 Calmette 及 介朗医生 Guerin 所研制成功的疫苗 为了纪 念这两位医生的伟大贡献 所以就将预防结核 病的疫苗称为卡介苗 Bacilli Calmette Guerin 简称BCG Bacilli 杆菌 即将有毒力的牛型 结核分枝杆菌在甘油胆汁马铃薯培养基上长期 培养传代 得到减毒菌株 可用于预防结核菌 感染 正常出生 体重在2500克以上的婴儿 出生 24小时以后 就可以接种卡介苗 最迟应该在 1周岁前完成接种 5 结核杆菌菌落 6 结核杆菌 金橙色荧光 7 结核杆菌 金橙色荧
3、光 8 结核杆菌 抗酸染色 9 索状因子 决定毒力 大小 糖脂 蜡质D 变态反应 脂质 硫酸脑苷脂 抗吞噬 磷脂 巨噬细胞 类上皮细胞 结核菌 蛋白 菌体蛋白 变态反应 核糖核酸蛋白复合物 免疫反应 多糖类 中性粒细胞浸润 半抗原 免疫反应 10 2 传播途径 1 呼吸道 主要 2 次要途径 消化道 皮肤伤口等 11 3 机制 1 取决感染的菌量 毒力和机体的反应性 2 变态反应和免疫反应同时并相伴出现 免疫反应 变态反应 免疫 变态原 多糖和核糖核酸复合物 菌体蛋白和蜡质D 作用 杀菌 组织损伤 引起病变 结核结节 干酪样坏死 受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控 12 三 基本病变
4、一 以渗出为主的病变 1 条件 结核病早期 1 细菌多 2 毒力强 3 免疫反应弱 4 变态反应强 2 病变 浆液 浆液纤维素性炎 早期 24h 中性 粒细胞渗出 以后为单核细胞 巨噬细 胞 所代替 3 部位 肺 浆膜 滑膜和脑膜 4 结局 完全吸收 转变为以增生或坏死为主病变 13 二 以增生为主的病变 1 条件 1 细菌少 2 毒力弱 3 免疫反应强 4 变态反应弱 2 病变 结核结节 tubercle 肉眼观 界清 粟粒大小 灰白 灰黄色 半透 明 微隆起于器官表面 镜下观 中央 含菌的干酪样坏死物质 周围 类上皮细胞和langhans巨细胞 外周 淋巴细胞 纤维母细胞等 14 结核结节
5、 15 类上皮细胞 类上皮细胞 16 朗罕氏多核巨细胞 朗罕氏多核巨细胞 17 结核结节形成过程 以细胞免疫为基础 菌 机体 中性粒细胞渗出 吞噬但不能杀 菌 24h后由巨噬细胞取代 吞噬并杀菌 磷 脂 类上皮细胞 融合 Langhans巨细胞 淋巴细胞 纤维母细胞和干酪样坏死 形成 典型的结核结节 附 结核结节形成过程即杀菌过程 结核结节中不易找到结核菌 类上皮细胞是其最基本细胞 18 结核结节 19 三 以坏死为主的病变 1 条件 1 细菌多 2 毒力强 3 免疫反应弱 4 变态反应强 2 病变 干酪样坏死 caseous necrosis 肉眼观 淡黄色 均匀细腻 质地较实 状似奶酪 镜
6、下观 红染无结构的颗粒状物 附 坏死灶不易液化 干酪样坏死含大量结核杆菌 播散源 20 干酪样坏死 21 结核性肉芽肿 干酪样坏死 22 干酪样坏死 23 干酪样坏死 24 四 转归 一 转向愈复 1 吸收消散 吸收好转期 1 对象 以渗出为主的病变 小干酪样坏死灶 和增生性病变亦可 2 途径 淋巴道 3 病变 缩小消散 4 X线 边缘模糊 密度不均的云絮状阴影缩 小消失 25 2 纤维化 纤维包裹 钙化 硬结钙化期 结核结节 纤维化 干酪样坏死灶 小 纤维化 大 纤维包裹 钙化 未完全吸收的渗出性病变 机化后纤维化 附 完全纤维化的病灶无菌 纤维包裹 钙化者仍含菌 复发的根源 X线 边缘清楚
7、 密度较大的条索状阴影 26 二 转向恶化 1 浸润进展 浸润进展期 病变 原病灶周围先出现渗出性病变 再发生 干酪样坏死 X线 原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴 影其间有密度较高阴影 2 溶解播散 溶解播散期 自然管道 支气管 输尿管等 血道 淋巴道 27 肺结核病 tuberculosis of lung 一 原发性肺结核病 primary tuberculosis of lung 1 概述 1 第一次感染结核杆菌 2 年龄 多发生于儿童 儿童型肺结核病 成人 少见 未感染过 免疫功能严 重受抑制 2 病变 原发灶 最早病变 1 2个肺上叶下部或下叶上 部近肺膜处 右 左 1 1 5cm
8、灰黄色 渗出 干酪样坏死 28 原发综合征 primary complex 原发灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结 核 X线 哑铃状阴影 3 临床 无明显症状 结核菌素试验 4 结局 1 自愈 95 2 转向恶化 29 原发性肺结核 X光片 30 肺门淋巴结结核 31 A 浸润进展 B 淋巴道播散 途径 肺门淋巴结 气管叉 旁 纵隔 锁 骨上下及其他颈部淋巴结 腹膜后 肠系膜淋巴结 肉眼观 1 数个 肿大 粘连形成大肿块 镜下观 干酪样坏死 结核结节 C 血道播散 全身粟粒性结核病 急性 慢 性 血源性结核病 肺粟粒性结核病 急性 慢 性 肺外器官结核病 附 血源性结核病多由原发性肺结核病引起
9、少数由 继发性肺结核病引起 极少数来源于肺外器官结核病 32 急性全身粟粒性结核病 a 菌入血部位 肺静脉分支 大量入血 b 部位 肺 脑 膜 肝 脾 肾等全身器 官 c 肉眼观 器官内密布大小一致 灰白带黄 粟 粒大小的结核病灶 镜下观 增生为主 渗出和坏死轻 X线 双肺大小一致 密度均匀细点状阴影 d 临床 全身中毒症状 慢性全身粟粒性结核病 成人 a 细菌多次少量入血 b 结节大小不一 33 急性肺粟粒性结核病 a 菌入血部位 肺门 纵隔和支气管旁淋巴结干酪样坏死 破坏附近的静脉 无名 颈内和上腔静脉 右心 肺动脉 双肺 b 肉眼 切面暗红 密布灰黄粟粒大小的结节 C 镜下 大小一致的
10、结节状阴影 34 栗 小米 35 脾栗粒性结核 36 脾栗粒性结核 37 肺结核支气管播散 38 结核病浸润胸壁 39 慢性肺粟粒性结核病 成人 a 肺外器官结核病灶 细菌长期间歇入血 b 结节大小不一 肺外器官结核病 菌 经原发灶入血 右心 左心 全身器官潜伏 抵抗力下降 恶化进展为肺外器官结核病 D 支气管播散 少见 40 二 继发性肺结核病 secondary tuberculosis of lung 1 概述 1 再次感染结核杆菌而发生 2 成人 成人型肺结核病 3 机制 外源性 内源性 4 原发性肺结核病和继发性肺结核病的区别 41 原发性肺结核病 继发性肺结核 病 感染时间 年龄
11、部位 免疫反应 变态反应 病变特征 播散方式 病程 42 二 常见类型 1 局灶型肺结核 1 肉眼观 肺尖下2 4cm 1 数个 d 0 5 1cm 镜下观 以增生为主 中央有干酪样坏死 X线 肺尖1 多个界清的结节状阴影 2 临床 无明显的症状 3 结局 好转 浸润型肺结核 43 2 浸润型肺结核 1 来源 多由局灶型肺结核发展而来 2 肉眼观 以渗出为主 镜下观 中央 有干酪样坏死 周围 肺泡内可见浆液 巨噬细 胞 淋巴细胞等 X线 边缘模糊的云絮状阴影 3 临床 A 最常见类型 B 活动性肺结核 C 痰中带菌 44 4 结局 A 及早发现 合理治疗 可治愈 B 浸润进展 液化物 支气管播
12、散 急性空洞 支气管播散 干酪样肺炎 穿破肺膜 自发性气胸 液化物进入胸腔 脓气胸 及时治疗 疤痕治愈 空洞塌陷 索状疤痕愈合 经久不愈 慢纤空 45 3 慢性纤维空洞型肺结核 1 来源 浸润型肺结核的急性空洞发展而来 2 病变特点 A 厚壁空洞 肺上叶 1 多个 大小不一 形状不规则 壁 1cm以上 分三层 内 小梁结构 周围 纤维组织增生 46 肺结核空洞 47 慢纤洞型肺结核 48 3 临床特点 A 开放型肺结核 B 自发性气胸 脓气胸 C 大咯血 D 喉结核 肠结核 E 肺心病 4 结局 小空洞 疤痕愈合 大空洞 开放性愈合 49 4 干酪样肺炎 1 来源 浸润型肺结核恶化 急 慢性空
13、洞支气管播散 2 病变 肉眼观 病变肺叶肿大实变 切 面干酪样坏死伴急性空洞 镜下观 大量红染无结构的坏死物 肺泡腔 浆液纤维素渗出物 含巨噬细胞和淋巴 细胞等 3 临床与结局 A 严重中毒症状B 奔马痨 50 5 结核球 tuberculoma 1 概念 孤立的有纤维包裹的境界分明的球形 干酪样坏死灶 d 2 5cm 2 形成 浸润性肺结核干酪样坏死灶纤维包裹 空洞引流支气管阻塞 多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹 3 部位 肺上叶 4 相对静止的病变 5 手术切除 51 7 结核性胸膜炎 1 湿性 渗出性 常见 A 青年人 B 病理 浆液纤维素性炎症 C 临床 血性胸水 2 干性 增生性 A
14、胸膜下病灶直接蔓延 B 肺尖 C 病变 增生为主 D 临床 胸膜增厚 52 肺外器官结核病 来源 1 多为原发性肺结核病血道播散的遗患 2 继发性肺结核引起肺外器官结核病少见 3 淋巴结结核由淋巴道播散引起 4 消化道结核可由咽下含菌的食物 痰液所致 5 皮肤结核可经伤口感染引起 一 肠结核病 1 分类 1 原发性 少见 小儿饮用含菌的牛奶 肠原发综合征 肠原发结核性溃疡 结核性淋 巴管炎 肠系膜淋巴结结核 53 2 继发性 多数 咽下含菌痰液 2 部位 回盲部 85 3 溃疡型肠结核 多见 1 病变特点 A 溃疡形成 菌 肠壁淋巴组织 结核结节 融合 干酪样坏死 脱落 溃疡 溃疡特点 溃疡长
15、径与肠腔长轴垂直 肠腔狭窄 多见 54 溃疡底部血管因炎症而闭塞 肠出血 少见 边缘参差不齐 多较浅 肠穿孔 少见 2 临床 腹痛 腹泻 营养不良和中毒症状 55 4 增生型肠结核 1 病变特点 肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤 维组织明显增生 肠壁增厚 肠腔狭窄 2 临床 肠梗阻 56 二 结核性腹膜炎 1 青少年 2 来源 1 腹腔内结核病灶 溃疡性肠结核 最常见 肠系膜淋巴结结核 结核性输卵管炎 2 腹膜外结核病灶 少见 3 分类 干性 湿性 混合性 多见 4 干性结腹特点 结核结节 纤维素 腹膜 大网膜 肠系膜增厚 腹腔器官广泛粘连 5 湿性结腹特点 结核结节 腹水 57 58 三 结核性
16、脑膜炎 1 小儿 多见 2 来源 1 小儿 肺原发综合征血道播散 2 成人 肺结核 泌尿生殖器及关节结核 3 脑实质结核球液化破溃 3 病变特点 1 部位 脑底 2 蛛网膜下腔内大量渗出物 肉眼观 灰黄色浑浊胶冻状 镜下观 浆液 纤维素 巨噬细胞和淋巴细胞 59 4 合并症 累及脑皮质 脑膜脑炎 闭塞性血管内膜炎 脑软化 渗出物机化堵塞第四脑室正中孔和外侧孔 脑积 水 60 小儿结核性脑膜炎 人体 61 结核性脑膜炎 62 四 泌尿生殖系统结核 1 肾结核多由肺结核血道播散引起 多单侧 10 双侧 2 病变及蔓延 皮髓质交界 肾乳头 干酪样坏死 扩大 液化 破坏肾乳头 肾盂 结核性空洞 空壳 输尿管结核 膀胱 三角区 整个膀胱 膀胱挛缩 对侧肾 尿道 前列腺 精囊 输精管 附睾 极少累及睾丸 63 64 3 女性生殖系统结核 1 血道播散 2 结核性输卵管炎 最常见 65 五 骨关节结核 1 概述 1 来源 血道播散 2 儿童 青少年 2 骨结核 1 部位 脊椎骨 最常见 指骨 长骨骨骺 2 基本病变 病变开始于松质骨 A 干酪样坏死型 多见 病变特点 干酪样坏死 死骨 冷脓肿 B 增
