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1、十二指肠球部溃疡患者 的 个案查房 二十四病区 杨琼 1 病情介绍 患者情况 姓名 黄慧静 性别 女 年龄 30岁 病案号 0000305039 床号 26床 入院日期 2018 09 19 03 30 入院方式 步行 入院诊断 1 上消化道出血 消化性溃疡 2 急性失血性贫血 2 病情介绍 现病史 患者于1周前进食辛辣刺激饮食后出现剑突下隐痛不 适 阵发性发作 疼痛无明显规律 有嗳气 无反酸 2小时前出 现排黑便 为软便 共2次 每次量约50 100克左右 未见呕吐 咖啡色液体 无明显头晕 乏力 无出冷汗 无心慌 气短 未 予特殊处理 故来本院急诊 急诊以 上消化道出血 收住本科 住院治疗
2、病后患者精神食欲欠佳 小便量尚可 无口干 无消 瘦 家族史 父母健在 家有兄弟姐妹 同胞健在 家庭成员无 肝 炎 结核 等传染病史及类似病史 否认家族性 遗传病史 3 病情介绍 既往史 否认高血压和心脏病史 否认脑血管疾病和糖尿病及 精神疾病史 否认肝炎和结核等传染病及其接触史 否认手 术和外伤及输血史 否认食物和药物过敏史 按当地防疫部 门要求预防接种 个人史 生于广西壮族自治区百色地区田东县 久居本地 无 血 吸虫病史及疫水接触史 生活习惯良好 饮食 睡眠规律 无 吸烟 嗜酒史 长期用药史 居住和工作环境一般 无毒物 接触史 粉尘接触史 无重大精神创伤史 无性病冶疗史月 经史 年龄13岁
3、26 30 2018 09 13月经量多 无明显痛经 色暗 红 婚育史 25岁结婚 育有1女 配偶及子女均体健 4 客观资料 03月30日入院时 T 36 4 P 106 分 R 20次 分 BP 120 70 mmhg 压疮评分23分 跌倒评分 35分 遵医嘱告病重 禁食 绝对卧床休息 留置 胃管并胃肠减压 记录24小时尿量 止 血 奥曲肽静脉泵入 抗炎 补液 抑 酸 护胃 营养支持等对症治疗 5 治疗及用药 护胃 奥美拉挫和硫糖铝混悬胶 消炎 哌拉西林舒巴坦 止血 白眉蛇毒血凝酶 补液 钠钾镁钙和葡萄糖注射液 电解质 维生素c和b6和钾 6 辅查结果 血常规示 白细胞4 710 9 L 红
4、细胞3 13 10 12L 红细胞 比容26 6 血红蛋白85 g L 血型 0型Rh D 血型阳 性 肝功能 电解质四项 血脂 肾功能心肌酶示 钠 147 2 mol L 甘油三脂1 60 mol L高密度脂蛋白胆固 醇1 05 mol L 低密度脂蛋白胆固醇1 64 mol L 二氧 化碳31 mmol L 尿素10 5 mol L 肌酐31 umol L 胱 抑素C0 11 mg L 余各项检查结果未见明显异常 粪便 常规 0B示 颜色褐色性状软便隐血阳性 凝血常 规 输血前检查 血沉 癌胚抗原 甲胎蛋白 尿常 规未见明显异常 7 辅查结果 胃镜示 胃潴留 大量 张主任查看完患者后 结
5、合病情 体查及辅查结果 提出病情特点如下 1 解 黑便2 小时 共2次 每次量约50 100克左右 未见呕吐 咖啡色液体 腹平软 上腹部有压痛 无反跳痛 小便 量可 患者目前未见微循环障碍表现 考虑为消化道 出血 消化性溃疡可能性大 2 血红蛋白提示中度贫 血 未见明显炎症指数升高 考虑为失血性贫血 治疗 上提示 1 禁食 行胃肠诚压 增加补液量 2 因胃潴 留 影响胃镜检查 减压后予以洗胃处理 复查胃镜以 明确出血部位 3 予以去甲肾上腺素止血 扩容处理 4 根据患者病情必要时子以输血治疗纠正贫血 8 护理问题 1 疼痛 与上腹痛与十二指溃疡有关 2 知识缺乏 溃疡疾病防治知识 3 焦虑 与
6、疼痛症状反复出现 病程迁延 不愈有关 4 睡眠形态紊乱 十二指肠溃疡引起夜间 疼痛有关 5 潜在并发症 上消化道出血 穿孔 幽 门梗阻有关 9 护理目标 患者自诉疼痛减轻 患者了解本病的治疗方案并积极主动配合 治疗 情绪稳定 自诉焦虑恐惧状况得到改善 睡眠情况有所好转 并发症得到及时处理或无并发症 10 疼痛与上腹痛与十二指溃疡有关 严密观察疼痛的部位 性质 程度及其变 化 急性腹痛者还应观察有无生命体征改 变 如溃疡病并发急性肠穿孔可引起休 克 应及时报告医生 遵医嘱选择止痛药 物 疼痛发作时可以通过进行心理疏导或转移 注意力以及介绍必要的疾病相关知识等方 法 消 除患者恐惧焦虑 忧郁等心理
7、 稳 定患者的情绪 使患者情绪放松 增强对 疼痛的耐受性 从而减轻或消除疼痛 11 知识缺乏与溃疡疾病防治知识 1 向患者及家属做好疾病相关知识的宣 教 2 在使用药物时 应向患者及家属做好解 释 该药物的作用及副作用 减少患者及 家属的担忧 12 焦虑与疼痛症状反复出现 病程 迁延不愈有关 1 护理人员要经常去关心患者 安慰家 属 介绍成功案例 帮助患者恢复信心 2 必要时可以听音乐 下棋等方式 分散 患者的注意力 减轻焦虑 13 睡眠形态紊乱与十二指肠溃疡引 起夜间疼痛有关 安排有助于睡眠 休息的环境 保持周围环 境安静 避免大声喧哗 关闭门窗 拉上 窗帘 病室内温度 湿度适宜 被子厚度
8、适宜 关上灯 尽量不开床头灯 可以使 用壁灯 在病情允许的情况下 适当增加 白天的身体活动量 尽量减少白天的睡眠 次数和时间 减少对病人睡眠的干扰 在 病人休息时间减少不必要的护理活动 让 病人限制夜间液体摄入量 并在睡前排 尿 14 并发症 出血 消化性溃疡是上消化道出血的最常见 病因 约占所有病因50 临床表现为呕 血 黑便 一般出血量为50 100ml时即出 现黑便 超过1000ml可引起循环障碍 出 现眩晕 出汗 血压下降 心跳加速 半 小时内超过1500ml即会发生休克 15 穿孔 穿孔是消化性溃疡最严重的并发症 当 溃疡累及肌层以至穿透浆膜层发生急性穿 孔 胃及十二指肠内容物溢入腹
9、腔时 导 致急性和慢性腹膜炎 临床表现为突发的 上腹剧痛 继而出现腹膜炎的症状 16 幽门梗阻 幽门梗阻是十二指肠球部溃疡常见并发症 临床体征 可见胃蠕动波 振水音 往 往伴恶心 呕吐 呕吐物为酸酵性宿食 大量呕吐后症状缓解 严重者可引起水电 解质失衡 可发生营养不良和体重减轻 17 护理措施 病情观察 观察病人疼痛的规律及特点 注意病人的生命体征 变化 及早识别病情变化 如有不适请及时按铃呼叫护士或医 生 休息 溃疡活动大便隐血实验阳性卧床休息1 2周 饮食护理 宜选用营养丰富 清淡 易消化的食物 忌食辛 辣 过热 油炸 浓茶的刺激性食物及饮料 急性期应少食多 餐 每天5 6餐 以牛奶 稀饭
10、 面条等偏碱性食物为主 用药护理 告知患者各种药物的作用 服药方法及注意事项 服药期间注意药物副反应 心理护理 为病人创造安静 舒适的环境 减少不良刺激 与 病人多交谈使病人了解本病的诱发因素 疾病过程和治疗效果 增强治疗信心 克服焦虑 紧张心理 并发症的观察 应定时测量生命体征 密切观察面色变化 腹 痛部位 性质 腹痛时间与饮食的关系 同事应观察胃内容 物 粪便的量 性状和颜色 以便及时发现和处理出血等并发 症 18 19 健康指导 4 用药指导 告知患者各种药物的作用 服 药方法及注意事项 服药期间注意药物副 反应 5 出院指导 按医嘱正确服药 定期门诊复 查 如有心慌 乏力 出冷汗 上腹痛加 重 呕血 解黑大便 请及时就医 20 21
