《护理文书书写规范及要求完整版本.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理文书书写规范及要求完整版本.ppt（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理文书书写规范 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 护理部 史蜀媛 2017年10月 一 概 念 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 护理文书包括 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 1 根据 医疗事故处理条例 规定 体
2、温单 医嘱 单 护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴 体现护理工作核心制度 护理工作管理规 范 护理文书管理相关制度 临床护理文书 规范 和 临床护理技术规范 的具体实施 是 重要的法定资料 二 护理文书的作用 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 护理文书的作用 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 2 是评价临床医疗护理质量的依据 评价
3、病 房护理管理质量的依据 评价护士专业能力 的依据 3 反映患者病情发展和动态变化 反映患者 住院期间的医疗护理过程 4 在医疗护理团队内部各成员之间传达 传递患者 的重要信息 是医疗护理诊断 判断病情变化 制 定医疗护理方案的重要依据 5 反映护士的依法执业行为 护士及相关人员在某 个时间地点上为患者提供的护理技术 服务和实行 某种患者安全管理的护理行为 护理文书的作用 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 三 基本要求 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENH
4、UAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 6 由合法执业护士书写 书写完毕应签署全名 7 实习护士 进修护士 试用期护士 未取得 护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并 签名 带教老师 实习护士 需修改时用红色 笔修改并签名及时间 书写权限要求 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 1 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间 日期用年 月 日 时间采用
5、24小时制 具 体到分钟 包括不归档护理文书 生命体征原 始记录本 血糖监测表 翻身记录卡等 2 书写应当使用中文 医学术语和通用的外文 缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通 顺 标点正确 书写文字要求 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 3 文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和 国法定的计量单位 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克 mg 微克ug 毫米mm 汞柱mmHg 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHU
6、AI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 4 书写过程中出现错字时 用双横线划在错字 上 保留原记录清楚 可辨 在划线的错字上方 修改 并注明时间 签名 不得采用刮 粘 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹 注 上级护理人 员有审查 修改下级护理人员书写的记录的责任 修改时用红色水笔修改并签名及时间 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 确保医疗病程记录与护理记录的一致性 因抢救危重患者而未及时书写的记录 相
7、关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记 护理文书使用蓝黑墨水笔书写 电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印 手写签名 其他 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 存在问题 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 四 书写的具体要求 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI N
8、EW CHAO YANG HOSPITAL 眉 栏 一般项目栏 生命体征 绘制栏 特殊项目栏 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 生命体征绘制栏 包括体温 脉 搏 呼吸记录区 一 体温 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 体温单为表格式 以护士填写为主 内 容包括姓名 科室 床号 入院日期 住院 病历号 日期 住院天数 手术天数 体温 脉搏 呼吸
9、 血压 大便次数 出入量 体 重等 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 1 体温单转入时间由转入科室填写 急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准 其他患者从到达医院办 理入院院时间为准 三单时间一致 2 新病人及手术后病人 发热 体温不升的病人监测三日 生命体征 监测时间是08 16 20点 测三日时间以对时间为 标准 如 03月01日08点第一次测量 第三日最后一次测 量的记录时间应为03月04日08点 测量三日正常改为每日 测量记录一次测量时间为16点 仁
10、爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 3 体温超过38 5 应四小时测量一次记录 直 至38 5 以下 测量三日正常改为一日测量记录一次 4 如刚测量后 患者体温上升 画在这次体温 相近时间 的线上 5 擅自外出或拒绝测量的患者 结合本院医 保病人 要补画 自费病人体温单上不绘制 相邻两次 不连线 自外出之日起 每天在36度以下顶格填写外出 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO
11、YANG HOSPITAL 6 体温不升时 可将不升二字写在35 线以下 顶35 线写 7 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 0 表示 画在物理降温前温度的同一纵格内 以 红虚线 与降温前温度相连 不论降低或升高 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 二 脉搏 1 脉搏符号以红点 表示 每小格为四次 分 相邻的脉搏以红线相连 心率用红圈 表示 两 次 心率之间也用红线相连 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔 在 体温外划 3 安放心脏起搏器的患者 以记录脉搏
12、次数为准 4 脉搏短绌时 以红圈 表示心率 红点 表示脉搏 两者之间用红直线填满 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 三 呼吸 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 1 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 2 如每日记录2次以上 应在相应栏内上 下交 错记录 第一次记录因写在上方 3 使用呼吸机的患者以 R 表示 在体温单相 应时间内顶格用黑笔画 R
13、特殊项目栏 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 大便 体重 身高等需要观察和记录的 内容 用黑色笔记录 四 血压 1 记录频次 新入院患者当日应测量记录血压 根据患者病情及医嘱测量并记录 如下肢血压应 当 标注 2 记录方式 收缩压 舒张压 120 80 3 单位 毫米汞柱 m
14、mHg 4 5岁以上患儿测量脉搏 体温 7岁以上测量 体温 脉搏 血压 14岁以下用小儿血压计 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 五 入量 1 单位 毫升 ml 2 记录频次 将24小时总入量记录在相应日期栏 内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际时间记 录 量 时间 小时数 如1500 13 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 六 出量
15、 1 单位 毫升 ml 或次 日 2 包括尿量 呕吐量 大便 各种引流液等等 3 记录方法 将24小时小便次数或总量记录前 一日期栏内 不足24小时按实际时间记录 量 小 时数 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 4 患者凌晨入院即需要统计尿量的 将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内 后24小时以分 母形式记录 例如入院至晨7时的尿是500毫升 后24小时 的是3000毫升 在入量栏内记录为500 3000 5 表示小便失禁 导尿以 C 表示 长期留置
16、 尿管尿量记录 量 C 时间 小时数 如 3000 C 20 如满24小时则不需写时间 如 3000 C 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 七 大便 1 单位 克 g 或次 日 2 记录频次 将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 3 其他情况 灌肠后大便以 E 表示 N E 例 1 E表示 灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 1 2 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 1 2E表 示2次灌肠后解一次 E 表示灌肠后大便多次 表示大便失禁 表示人工肛门 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至善至善 RENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITALRENHUAI NEW CHAO YANG HOSPITAL 八 体重 1 单位 千克 kg 2 记录频次 新入院患
