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1、 1 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 护理文书 书写规范 李月华 现状 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计 数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护 理纪录做为病历的一部分 是护理行为正确与 否的重要依据 与医生的病程记录不同的是 护理记录是法律允许申请人复制的 是重要的 法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任 医疗事故处理条例 10 明确了护理记 录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 主要有 n体温单 n医嘱单 n手术护理记录 n护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录
2、要求归入病历的护理文件 一 规范护理文书书写的 意义和重要性 n 一 意义 n1法律依据 n2考核 n3评估 n4研究 n5教学 二 重要性 n1完整 客观的护理记录 为举证 提供了法律文件 n2规范护理记录是维护护患双方合法权益 n3规范护理记录为护士观察病情和实施护 n理措施作出了提示 从而使护士观察病人 n更有针对性 使护理措施更有侧重点 n4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料 促进护理 学科的发展 n5规范护理记录规范了护士的行为 提高了护理质量 保障了护理安全 n6规范护理记录能为病人提供真实 客观 连续的护理资 料 为医疗诊治提供证据 二 规范护理文书书写的 依据 原则及要求
3、一 依据 n1 医疗事故处理条例 从法律上明确提出了体温单 医嘱 单 护理记录单作为法律依据的客观资料 作为护患双方举证的 依据 n2 病历书写规范 2015 1第一版 是护理文件书写的指南 二 原则 n1 客观 就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容 n 2 真实 是把对病人的观察 护理措施 用医学术语描述 真实记录 n3 准确 指记录的时间 内容及可靠程度上真实无误 尤其病人的主诉 n4 及时 护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能 漏记 以保证记录的时效性 n5 完整 眉栏 页码须首先填写 各种记录 护理表格 逐项填写 避免遗漏 记录应连续不留空白 每项记录后 签全名 三 要求 n
4、1 护理文书书写应当用蓝黑或碳素墨水 n 2 使用中文书写和医学术语 通用外文缩写 n 3 书写护理文书时文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点 正确 n 4 书写过程中若出现错误 应在错字上用双线标识 签署全名 不得 采用刮 粘 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹 n 5 实习 试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护理 人员审阅 修改并签名 n 6 进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查 修改 并注明修改 日期 签名 并保持原记录清楚 可辩 n 7 因抢急危救患者未及时书写病例的 有关护理人员应当在6小时内 据实补记 并加以注明 n 8 楣栏填写完整 护理文书的各项内容按要求逐
5、项填写不得有空项 漏项 n 9 书写完毕 必须清楚签署全名 盖章无效 三 护理文件的书写 要求与格式 一 体温单的书写规范 n1 楣栏中的信息 内容包括患者姓名 科室 床号 住院号等 住院日期首页及跨年写成2015 2 4 每页及跨月的第一天写成6 30 n 2 40 42 之间的记录 入院 手术 转科 出院 死亡时间 红笔纵写不超过40 线 入 院 死亡按24小时制 精确到分钟 n3 药物过敏 既往有过敏史 转页时要续写 n4 体重 常规应每周测量并记录 无法称重者首 次填写 平车 之后填写 卧床 三 护理文件的书写 要求与格式 n5 体温 38 5 q4h若23 00 38 5 3 00
6、可以不测 物理或药物降温0 5h后要画 降温后体温不降或上升不画 但要记录在 护理记录单上 体温不升 35 在34 35 蓝笔填写 不升 n6 血压 医嘱tid及以上 可在护理记录单 填写 1 对请假离院病人 经医生批准且医生在病程 日志中要有记录 并履行相应 手续后 由护士在体温单呼吸 线10 15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明 请假 病人在请假离院期间体温单上不做任何 记录 返回医院后的体温 脉搏 呼吸不与 离院前的体温 脉搏 呼吸线相连 n 2 对擅自离院病人 凡未经医生批准 或未履行 相应手续而擅自离院者 护士不得 在体温单上做任何注解 也不得编造 体温 脉膊 呼吸的各项数值 病人擅自离
7、院期间 体温单上不做任何记录 对擅自离院者 护士需在护理记录单上注明 病人未经同意 于 日 时间擅自离院 已 报告当班医生或护士长 科主任等 n 3 病人拒测体温 在体温单上呼吸线10 15次处用蓝黑墨水 或碳素墨水注明 拒测 同时应报告主管 医生 并在护理记录单上注明病人拒测体 温的时间 最好让家属签字 三 护理文书的书写 要求与格式 n 二 医嘱执行情况的书写规范 n 1 执行医嘱 必须由打印者或转抄者和执行者核对无误 后方可执行 n2 书写要求 执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单 电脑 上签全名 注明执行时间 n3 医嘱停止 包括手术 出院 时 请及时签名和时间 三 住院患者入院护理评
8、估单 含四评单 n1 凡办理住院手续的患者都要建立本单 n2 采用表格形式 需要评估的打 无合适选项的 要描述清楚 不需要的打 n3 凡急诊由绿色通道直接进手术室的患者 入院评 估应在手术室按手术室护理记录单记录 n4 护理计划 措施 效果应在护理记录单中有记录 n与护理有关的内容应独立完成 四 住院患者护理记录单书写规范 n1 内科 外科住院患者护理记录单 根据医嘱下病重 生命特征检测 病情 有变化等患者需使用此单 记录要求 n 记录者 已注册护士 n 记录对象 一般住院患者 n 记录时间 住院期间 n 记录内容 护理过程的客观记录 a 记录频次 一般患者 每周至少记录l一2次 手术患者 要
9、有术前准备 术后护理情况的记录 包括转单记录 b 病情记录 患者的病情变化 如疼痛 便秘 发热等 记录所给予的治疗 异常检验结果 护理措施 效果和健康宣教 n病危患者记录要求 n 记录者 已注册护士 n 记录对象 a 医生开具医嘱 病危 病重 b 病情危重随时需要抢救的患者 c 各种复杂或新开展的大手术的患者等 d 重症病 各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者 e 生活部分可以自理 但病情随时可能发生变化的患者 f 医嘱停病危改用一般患者护理记录 页码续编 并注明 下接xx护理记录单 字样 2 病危患者护理记录 根据医嘱对病危患者护理过程的客观记录 记 录时间应具体到分钟 具体记
10、录要求 记录内容 护理过程的客观记录 na 记录出入量 除记录量 还需将其颜色 性质记录于病情栏内 日间小结 24时总结 n b 病情记录 记录患者的病情变化 所给予的治疗 护理措施及护理效果 如 患者痰液粘稠 不易咳出 遵医嘱给予雾化吸入 同时扣背 患 者咳出痰液约30ml 较稀薄 n c 记录频次 每日24小时 要求日间至少1小时记录一次 夜间至少2小时记录一次 另外病情随 时有变化 随时记录 五 手术护理记录单 n此单是手术期间对患者的护理记录 由病 房护士 手术室巡回护士 麻醉复苏室护 士共同书写 n内容包括术前交接 入室后 手术中 术 毕入复苏室或返回病房等相关护理记录 六 其它护理
11、记录单 n1 产科护理记录单 na 产程观察护理记录单 b 产科住院患者护理记录单c 新生儿护理记录 单 n2 专科护理记录单 na 血液透析护理记录单b PICC穿刺记录单c 急诊危重患者抢救护理记 录单d 患者转运交接单 n3 住院患者健康教育评价单 n如同日期完成数条宣教内容 只需在第一行和最末一行写明日期 中 间打双点 四 护理记录中常见问题 n 1 时间 内容不统一 与手术 麻醉 岀室 n 2 医师 护士记录不统一 n 3 出入量不准确或记录有误 n 4 病情记录针对性不强 不能反映病情变化 n 5 采取护理措施后 不记录效果 记录不连贯 病房常见 疼痛 便秘等处理后无效果观察 八
12、护理记录的几个 相关问题 一 护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历 这是护理科学的发展 既是机遇也是挑战 由于护理人员的文化水平 专业水平和学历层次普遍处于中等水平 因此护理记录的内涵水平有待提高 要医护一致 用词严谨 二 护理记录书写与护理内容的关系 1 临床年轻护士多 记录不规范 格式不合要求 照搬医生病历 产生主诉多 治疗多 甚至医技检查多 而疏忽了护理本身的职责 内容 具体能体现的护理活动很少 2认真负责 按时巡视病房 观察病人的病情变化 从中获取有意义 的 客观的信息 为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据 记录的重点应放在护理措施 健康宣教方面 而非治疗方案等 五 常见
13、护理记录书写格式 n新入 年 月 日 时间在下医嘱时间之后 用 小时格式书写 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 患者XX性 XX岁 因 主诉 XX于今日经门诊以 诊断 XX收入 我科住院治疗 患者于XX时XX分 方式 XX入病房 观其神志XX 舌 质XX 舌苔XX 脉象XX 专科查体 写异常情况加阳性体征 既 往病史 过敏史 中医辨证为XX 遵医嘱给予 医嘱内容 有无不 良反应 已完成入院宣教 护士签名 n入院后第 天 患者一般情况加伤肢病情观察 心电图B超 实验室相关检查情况 是否完善 治疗情况及有无不良反应 护士签名 n入院后第3天 患者二便情况加伤肢病情观察 饮食指导 早期功能
14、锻炼 并发症的预防措施 护士签名 n手术前准备护理记录 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 患者神志XX 精神XX 拟定于XX日XX时在XX麻醉下行 XX术 术前遵医 嘱给予XX皮试 结果为XX性 无不良反应 指导其术前禁食禁饮XX 小时 使用大小便器练习卧床解便 戒烟酒 保持心情舒畅及充足的 睡眠 n前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮 夜间睡眠XX 未诉特殊不适 n术晨护理记录 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 生命体征异常或经期者 报告医生 患者神志XX 精神XX 遵医嘱给予术区备皮 行留置导尿术 插 管顺利无阻力 尿道口无出血 引流出尿液约XXml 观尿色XX 质
15、 XX 尿管妥善固定于床旁 患者未诉特殊不适 与手术室护士核对 无误后 将病人送入手术室 术毕回病房护理记录 n 一般护理记录单 患者术毕安全返回病房 转入 危重护理记录单 n 危重护理记录单 患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术 术毕于XX时XX分 方 式 XX回病房 观其神志XX 舌质XX 舌苔XX 脉象XX 伤肢切口 敷料XX 手指 或足趾 活动及感觉尚未完全恢复 或正常 伤肢 桡动脉 或足背动脉 可扪及搏动 肢端皮温XX 导尿管妥善固定于 床旁并保持通畅 观尿色XX 质XX 或伤口负压引流管保持通畅 引流物为血性液体 身体受压部位皮肤完整无破损 遵医嘱给予 XX 医嘱内容 无不良
16、反应 血氧饱和度为XX 加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致 n调班日间小结 停心电监护时总结或次日后夜总结 并将总出入量记 录于体温单表格内 n停心电监护护理记录 患者神志XX 伤肢切口敷料XX 手指 或足趾 活动及感觉XX 伤肢桡动脉 或足背动脉 可扪及搏动 肢端皮温XX 导尿管妥善固 定于床旁并保持通畅 或伤口负压引流管保持通畅 静脉输液 XX 遵医嘱停心电监护 转入 一般护理记录单 几种常见病情记录 n拔尿管的护理记录 患者神志XX 遵医嘱给予拔除导尿管 拔管顺利 尿道口无出血 协助患者清洗尿道口 保持会阴部清洁卫生 指导其每日饮水 2000ml以上 预防尿路感染 患者于XX时自解小便约XXml 观尿色 XX 质XX 未诉尿频 尿急 尿痛等不适 n使用番泻叶 开塞露 灌肠法排便的护理记录 患者XX日未解大便 自诉感腹胀有便意 扪及下腹部有明显肠形 膨隆 报告医生 遵医嘱给予XX以导泻处理 X时自解XX色 xx质 大便约XX克后腹胀缓解 无不良反应 指导其进食粗纤维 易消化之 清淡食物 三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟 促进胃肠道蠕动 预防便秘 n输血的护理记录 患者神志XX
