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1、 风湿性心脏病的护理 学习大纲 概述 病理解剖与病理生理 临床表现 实验室及其他检查 2 学习大纲 诊断要点 治疗要点 护理措施 健康教育 3 概述 风湿性心脏瓣膜病 简称风心病 是风湿性炎症过程所致的瓣 膜损害 风心病主要累及40岁以下人群 女性多于男性 我国风心病的人群患病率 已有所下降 但仍是常见的心脏病之一 而老年人的瓣膜钙化和瓣膜粘液瘤样变性 在我国日益增多 今天我们重点学习风湿 性炎症引起的二尖瓣病变和主动脉病变 4 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 是由于炎症 缺血性坏死 退行性改变 粘液瘤阳变性 先天性畸形 创伤等原因 引起的单个或多个瓣膜的功能和结构异常 导致瓣口狭窄和 或 关闭不全 二
2、尖 瓣最常受累 约占70 二尖瓣并主动脉 瓣病变者占20 30 单纯主动脉病变约 占2 5 三尖瓣和肺动脉病变者少见 5 风湿性心脏病病因病理 1 由甲链球菌组乙型溶血性链球菌感染引起 的病态反应 属于自身免疫性疾病 2 病理变化主要发生在心脏瓣膜部位 3 病理过程有三期 炎症渗出期 增殖期 瘢痕形成期 6 风湿性心脏病病因病理 1 炎症渗出期 由于链球菌的感染 使心 脏的瓣膜出现炎性反应 瓣膜肿胀 变性 那 么其肿胀就会受到一定程度的影响 2 增殖期 由于瓣膜长期处于充血水肿状态 瓣膜血液循 环不良 瓣膜会纤维样变性坏死 结缔组织增生 这种结缔组 织会成为瓣膜上的累赘 因而它不具备正常心肌细
3、胞的功能 此期引起瓣膜增厚变形 失去弹性 3 瘢痕形成期 由于胶原纤维等增生 损 伤处机化 形成瘢痕 从而影响心脏瓣膜功能 7 分类 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉狭窄 主动脉关闭不全 8 xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx 解剖图 9 二尖瓣狭窄 病理解剖与病理生理 正常成人二尖瓣口面积为4 6cm2 当瓣口面积减少 至2cm2以下 轻度狭窄 时 左心房压力升高 左心房代 偿性扩张及肥厚以增强收缩 此时病人多无症状 临床表现 为代偿期 当瓣口面积减少至1 5cm2 中度狭窄 甚至减少 至1cm2 重度狭窄 时 左房压力开始升高 使肺静
4、脉和 肺毛细血管压力相继增高 导致肺顺应性降低 临床上出现 劳力性呼吸困难 称左房失代偿期 由于左房压和肺静脉压 升高 引起肺小动脉反应性收缩 最终导致肺小动脉硬化 肺动脉压力增高 重度肺动脉高压使右心室后负荷增加 右 心室肥厚扩张 导致右心衰竭 称右心受累期 10 11 临床表现 1 症状 1 呼吸困难 是最常见的早期症状 运动 感染 妊娠 或心房颤动为其长见诱因 2 咯血 急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰 3 咳嗽 常见 尤其在冬天明显 表现在卧床时的干 咳 4 声音嘶哑 较少见 2 体征 1 二尖瓣面容 双颧绀红 2 心尖区可触及舒张期震颤 3 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音 局限 不传
5、导 12 3 并发症 1 心房颤动 为相对早期的常见并发症 2 心力衰竭 是晚期常见并发症及死亡原因 3 急性肺水肿 为重度二尖瓣狭窄的严重并发症 如不 及时救治 可致死 4 栓塞 以脑动脉栓塞最多见 5 肺部感染 较常见 可诱发或加重心力衰竭 6 感染性心内膜炎 较少见 13 实验室及其他检查 1 x线检查 轻度二尖瓣狭窄时 x线表示可正常 中 重 度二尖瓣狭窄左心房显著增大时 心影呈梨形 2 心电图 左心房扩大 可出现 二尖瓣型P波 P波宽度 大于0 12s 伴切迹 QRS波群显示电轴右偏和右心室肥厚 3 超声心动图 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法 二维超声心动图可显示现在瓣膜的形态
6、和活动度 测量瓣 口面积 彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的射流 14 诊断要点 心尖区有舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图 左心房增大 一般可诊断二尖瓣狭窄 超声 心动图可确诊 15 治疗要点 1 预防风湿热复发及感染性心内膜炎 2 并发症治疗 3 介入和外科治疗 包括经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣 分离术 人工瓣膜置换术等 16 二尖瓣关闭不全 病理解剖与病理生理 风湿性炎症引起瓣膜僵硬 变性 瓣缘卷缩 接连处融合及腱索融合缩短 使心室收缩时两瓣叶 不能紧密闭合 17 临床表现 1 症状 轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症状 严重反流 时有心排血量减少 首先突出的症状是疲乏无力 肺淤血的 症状
7、如呼吸困难出现较晚 2 体征 心尖搏动呈高动力型 向左下转移 第一心音减 弱 心尖区可闻及全收缩期高调一贯性吹风样杂音 向左腋 下和左肩胛下区传到 可伴震颤 3 并发症 与二尖瓣狭窄相似 但感染性心内膜炎较二尖 瓣狭窄时多见 而体循环栓塞比二尖瓣狭窄时少见 18 实验室及其他检查 1 X线检查 慢性重度反流常见左心房 左心室增大 左心 衰时可见肺淤血和间质性肺水肿症 2 心电图 主要为左心房增大 部分有左心室肥厚及非特 异性ST T改变 心房颤动常见 3 超声心动图 M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭 不全 二维超声可显示二尖瓣结构的形态特征 有助于明确 病因 4 其他 放射性核素心室造影
8、 可测定左室收缩 舒张末 期容量和休息 运动时射血分数以判断左室收缩功能 通过 左心室与右心室心搏量之比值评估反流程度 19 诊断要点 主要诊断依据为心尖区典型收缩期杂音伴X线 或心电图示左心房 左心室增大 超声心动 图检查有确诊价值 20 治疗要点 内科治疗 包括预防风湿活动和感染性心内膜炎 针对并发症治疗 外科治疗 为修复瓣膜关闭完整性的根本措施 包 括瓣膜修补术和人工瓣膜置换术 21 主动脉瓣狭窄 病理解剖与病理生理 风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合 瓣叶纤维化 僵硬 钙化和挛缩畸形 引起狭窄 风湿性主动脉狭窄大多伴有关 闭不全或二尖瓣病变 主动脉狭窄使左室射血阻力增加 左室向心性肥厚
9、室壁顺 应性降低 引起左室舒张末压进行性升高 因而使左房后负 荷增加 左房代偿性肥厚 最终因心肌缺血和纤维化等导致 左心衰竭 22 临床表现 1 症状 出现较晚 呼吸困难 心绞痛和晕厥为典 型主动脉狭窄的三联症 1 呼吸困难 劳力性呼吸困难见于90 的 有症状的病人 进而可发生夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸和急性肺水肿 2 心绞痛 见于60 有症状的病人 常由 运动诱发 休息后缓解 主要由于心肌缺血引起 3 晕厥 见于1 3的有症状的病人 多发 生于直立 运动中或运动后即刻 少数在休息时发 生 由于脑缺血引起 23 2 体征 心间搏动相对局限 持续有力 第一心音正常 第二心 音常为单一性 严重狭
10、窄者呈逆分裂 肥厚的左心房强有力 收缩产生明显的第四心音 主动脉瓣异地听诊区可闻及粗糙 而响亮的吹风样收缩期杂音 主要向颈动脉传导 常伴震颤 动脉脉搏上升缓慢 细小而持续 细迟脉 在晚期 收 缩压和舒张压均下降 3 并发症 约10 的病人可发生心房颤动 主动脉瓣钙化侵及传导 系统可致房室传导阻滞 左室肥厚 心内膜下心肌缺血或冠 脉栓塞可致室性心律失常 上述两种情况均可导致晕厥甚至 猝死 24 实验室及其他检查 1 X线检查 2 心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴继发性ST T改变 可有心律失常 3 超声心动图 为明确诊断和判定狭窄程度的重要 方法 4 心导管检查 25 诊断要点 根据主动脉瓣区典
11、型收缩期杂音伴震颤 较易诊断 确诊有赖于超声心动图 26 治疗要点 1 内科治疗 包括预防感染性心内膜炎和风湿热复发 2 外科治疗 包括经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置 换术 主要方法 27 主动脉瓣关闭不全 病理解剖与病理生理 约2 3为风心病所致 由于风湿性炎症性病变使瓣叶纤维 化 增厚 缩短 变形 影响舒张期瓣叶边缘对合 可造成 关闭不全 主动脉瓣反流引起左心室舒张末期容量增加 使每搏容 量增加和主动脉收缩压增加 而有效每搏血容量降低 左心 室扩张 不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压 左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多 主动脉舒张压降低 使冠状动脉血流减少 两者引起心肌缺血 缺
12、氧 促使左心 室心肌收缩功能降低 直至发生左心衰竭 28 29 临床表现 1 症状 早起可无症状 最早的症状表现为与心搏量增多有关 的心悸 心前区不适 头部动脉强烈搏动感等 晚期可出现 左心室衰竭的表现 常有体位性头晕 心绞痛较主动脉狭窄 时少见 晕厥罕见 2 体征 心尖搏动向左下移位 呈抬举性搏动 胸骨左缘第3 4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音 坐位前倾和深呼气时 易听到 3 并发症 感染性心内膜炎 室性心律失常较常见 心脏性猝死 少见 30 实验室及其检查 1 X线检查 左心室增大 升主动脉继发性扩张明 显 2 心电图 左心室肥厚及继发性ST T改变 3 超声心动图 4 放射性核素心室造影
13、 5 主动脉造影 31 诊断要点 根据胸骨左缘第3 4肋间典型舒张期杂音伴周围血 管征可诊断为主动脉瓣关闭不全 超声心动图可协 助确诊 32 常见护理问题 护理问题 1活动无耐力 2焦虑 3知识缺乏 4有感染的危险 5潜在并发症 心力衰竭 栓塞 33 护理措施 1 一般护理 风湿热病人必须卧床休息 出现呼吸困难时 给予半坐卧位 长期卧床者 尤其是水肿病人 要 定时协助翻身 预防压疮的发生 对关节肿痛者 应让其保持舒适的卧位 采取热敷 按摩 理疗等 方法改善关节局部的血液循环 减轻疼痛 保证病 人充足的睡眠 禁止有感冒 发热及上呼吸道感染 者探视 34 2 饮食护理 a 应以少量多餐为原则 限制
14、脂肪摄入 少 量腊制品和罐头食品 多摄取清淡 高蛋白 高糖 饮食和高维生素 易消化食物来维持营养 以对抗 发热和感染 B 鼓励病人多喝水 预防发热导致 脱水 C 如果病人有充血性心衰的征象 应摄取 低钠饮食 限制水分 D 可进适量蔬菜 水果等 纤维食物 保持大便通畅 不偏食 挑食 35 3 症状护理 1 发热 做好皮肤护理 多汗者应及时更衣 防 止受凉 预防呼吸道感染 给予清淡 高热量 高 蛋白 高维生素 易消化的食物 体温过高者应给 予物理降温或遵医嘱给予药物降温 2 充血性心力衰竭 4 心理护理 跟病人多交流 解释 说明风湿热反复发作的 危害 使病人意识到积极防治上呼吸道感染 扁桃 体炎
15、咽炎的重要性 让别人树立信心 战胜疾病 36 5 用药护理 心脏病瓣膜病病人需长期服药治疗 因此 须告知病人坚持服药的重要性及服药注意事项 服 用水杨酸制剂如阿司匹林时 应告知病人饭后服用 并注意是否有食欲下降 上腹疼痛 黑便等情况 发生 服用激素时应向病人讲明服药的目的 并要 求其按医嘱定时 定量服药 不可随意加量 减量 或突然停药 注意病人有无血压升高 血糖升高 溃疡生成或发生感染及情绪 行为变化等情况 37 6 出院指导 1 日常生活中注意防寒保暖 防治受凉受湿 应尽可能改善潮湿 寒冷的居住环境 保持室内空气流通 温暖 阳光充足 以免诱发风 湿热发作 积极防治急性扁桃体炎 咽喉炎等溶血性
16、链球菌感染 以防 风湿热复发 2 鼓励病人坚持适度的体育锻炼 逐渐加大活动量 但应避免过 度 尤其要避免提重物及反复的手臂运动 如擦地板 等 3 嘱咐病人在接受牙科治疗及各种侵袭性检查或治疗时 应告知 医生目前正在服用抗凝剂 并说明曾患风湿性心脏病 应预防性使用抗 炎治疗 并注意休息 以预防感染性心内膜炎的发生 4 长期服用地高辛的患者 应严格遵医嘱服药 并注意药物的副作 用 要坚持自我监测 建立记录表 记录脉率 尿量 体重等 5 育龄妇女应积极避孕 或在医生指导下控制好孕娩时机 心功 能不好者如已怀孕应终止妊娠 以免诱发和加重病情 6 告知病人出现明显乏力 腹胀 纳差 下肢水肿等症状时应立 即就医 38 谢 谢 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
