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1、终末期肾脏病的一体化治疗 1 CKD 1CKD4CKD3CKD 2CKD5 eGFR 30609015 CKD5 终末期肾脏病 或称肾衰竭 包括接受或未接受透析和移植的人群 2 提 纲 一体化治疗的由来及概念 肾脏替代一体化治疗内容 肾脏替代治疗方案的选择 3 一体化治疗的由来及概念 4 21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数 66 700 40 022 43 520 47 458 53 020 58 970 PMP 31 3437 414551 2001年国际RRT 平均 240PMP 5 每年用于透析经费估算 10万 年 6万病人 60 亿亿 年 经济 家庭 社会 政治 6 CKD患病率高
2、美国及北欧 一般人群 6 5 10 我国40岁以上城市人群 9 4 我国农村一般人群 20 2 7 CKD患病率高 肾小球肾炎仍有庞大的基础肾小球肾炎仍有庞大的基础 药物相关肾脏病比较常见药物相关肾脏病比较常见 代谢性疾病相关的代谢性疾病相关的CKDCKD迅速蔓延迅速蔓延 CKD5 8 CKD知晓率很低 国家年代人群 调查人 数 新发现慢性肾脏病 患者数 美国1988 1994 20岁岁14 62258 7 新加坡1997 2001成人189 11789 7 香港2003 20岁岁1 70370 6 北京市石景山2004 2005 18岁岁2 31092 7 浙江省东阳市2005 2006 1
3、8岁岁77088 6 9 并发症 正常人CKD1CKD 2 3CKD 4CKD 5死亡 诊断 CKD 治疗 检出危 险因素 延缓进展 准备肾脏 替代治疗 开始肾 脏替代 治疗 治疗 延缓进 展 10 一体化治疗的概念 从单纯治疗到重视其早期诊断 干预进 展 预防合并症的方向发展 针对 的这个合理 有效的整体计划 称为肾脏疾病的一体化治疗 integrated therapy 11 一体化治疗核心观念 及时 早期诊断 同时进行有关疾病知 识的教育和指导 适时开始肾脏替代治疗 RRT 保护残余肾功 能 延缓病情发展 预防和治疗其并发症 最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽 可能恢复其劳动
4、能力的目的 12 肾脏替代一体化治疗的内容 针对 4 5期 13 肾脏替代一体化治疗内容 早诊断早转诊 完善RRT前准备 何时开始RRT 14 误诊疾病 消化科 胃十二指肠炎或肿瘤 血液科 贫血待查 内分泌科 糖尿病酮症酸中毒 心血管科 高血压心脏病 高血压脑病 Do not forget to examine renal function 早诊断早转诊 15 2003 2004年205名肾科医生调查 只有10 3 的医师认为大部分患者RRT前看过肾 科医生 首次看病时 24 8 已经达到CKD5期 肾功能正 常者仅33 北大一院肾内科学习班 16 2001 2002年我院血透时机调查 117
5、例血透病人进入透析时平均Ccr 4 18 3 26ml min 87 18 患者进入透析时已出现明显恶心 呕吐 30 症状 持续半年以上 53 患者体重明显下降 54 患者Alb低于35g l 67 5 出现心脏受累 5 98 出现尿毒症脑病 27 35 因高血钾 严重酸中毒 心脏急性并发症及尿毒症 脑病行急诊透析 其中左心衰为最常见原因 杨莉等 中华实用内科杂志 200417 2001 2002年我院血透时机调查 肾脏专科就诊CRF系统治疗透析前教育透析前建 立长期血 管通路 过晚透析 n 98 非过晚透析 n 19 50 51 02 19 100 17 17 35 18 94 74 38
6、38 76 18 94 74 5 5 10 14 73 68 杨莉等 中华实用内科杂志 2004 过晚透析定义为Ccr 5ml min 存在营养不良 体重下降且白蛋白 35g l 出现尿毒症心脑并发症 与非过晚透析比较 P 0 001 18 完善RRT前的准备 健康教育 心理 生理 康复及自我管理 延缓肾衰竭的进展 纠正加重肾功能损伤的危险因素 19 健康教育 心理 冲击期 精神休克 混乱期 焦虑 抑郁 易怒 重建期 正视现实 适应障碍 20 健康教育 心理 建立新的人际关系 医患 家属 朋友 发展新的兴趣爱好 树立新的人生目标 21 健康教育 生理 了解肾脏的生理功能及肾衰竭的含义 了解自己
7、身体发生的变化及原因 了解肾脏替代治疗 了解预防各种肾衰竭并发症的关键 22 健康教育 康复 职业康复 社会回归 心理康复 生理和运动康复 安全需要 自我实现 需要 被尊重需要 社交需要 生理需要 23 健康教育 康复 组别 未工作组 工作组 n 36 n 33 焦虑 14 79 10 70 7 86 8 11 抑郁 9 73 6 32 6 07 5 72 睡眠时间评分 7 12 1 88 7 44 2 13 生活满意度评分 7 21 1 65 7 67 1 61 生活质量评分 7 15 1 69 7 63 1 62 本中心55岁以下共69例 其中参加工作者33人 占47 8 24 健康教育
8、自我管理 自我管理 在应对慢性疾病的过程中发 展起来的一种管理症状 治疗 生理和 心理社会变化 以及做出生活方式改变 的能力 25 健康教育 自我管理 病人病人 健康的受者健康的受者 病人病人 健康的供者健康的供者 26 健康教育 自我管理 熟练监测体重 血压 血糖 出入量及 疾病相关的各种症状变化 掌握饮食 运动和其他各种活动的规律 深知预防并发症的重要性和相应方法 学会简单的药物调整和急救方法 内行患者 27 完善RRT前的准备 健康教育 心理 生理 康复及自我管理 一致性 一贯性 渗透性 28 I 低蛋白饮食 保证病人基本营养需要的 同时调整饮食结构减轻肾 脏负荷 降磷纠酸 延缓 肾衰进
9、程及缓解症状 延缓肾衰竭进展 29 v 吃什么 水怎么喝 盐怎么吃 主食吃什么 副食吃什么 30 1 低蛋白优质蛋白饮食 low protein diet 质 优质蛋白占60 以上 量 蛋白质摄入量0 6g kg d 美国肾病饮食限制研究 MDRD GFR30ml min 首选ACEI或ARB u当Ccr 30ml min 密切监测下慎用ACEI或ARB 血糖和血脂控制 延缓慢性肾功能不全的进展 35 有效循环血容量不足 急性感染 严重高血压未能控制 心力衰竭 组织创伤和大出血 肾毒性药物及造影剂的不当应用 泌尿系梗阻 其他 高钙血症 高凝 高粘状态 酸碱平衡失调及电解质 紊乱 严重肝功能不全
10、等等 加重肾功能损伤的危险因素 36 诱发正常人急性肾衰 也可加重原有肾 脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭 可逆性和双向性 慢性肾脏病基础上的急性肾衰 A C 加重肾功能损伤的危险因素 37 1 有效循环血量不足 特征 v肾功突然恶化 血压不升高 v纳差 恶心 呕吐 腹泻 过 度利尿 v体位性低血压 心率加快 v消化道大量出血 纠正加重肾功能损伤的危险因素 处理 v 饮水 补液 不限盐 v 一般应避免单独使用 葡萄糖 38 纠正加重肾功能损伤的危险因素 2 感 染 特征 v尿路感染最常见 且大多没有尿路感染的 症状 仅有尿白细胞增多及细菌尿 v常见的肾外感染在呼吸道 消化道 处理 v非肾毒性抗
11、菌药物的有效治疗 39 3 严重高血压 特征 v高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛 使肾血流量下降 v高血压可导致心力衰竭 处理 v脱水治疗 低盐 利尿 透析 v扩血管治疗 v长期高血压降压勿过快过急 纠正加重肾功能损伤的危险因素 40 4 心力衰竭 特征 v左心衰或全心衰的表现 v或仅表现为尿量减少 水肿加重 v心衰和肾衰同时存在 竟相加速 处理 v一般心衰处理 v强调包括透析在内的脱水治疗 v有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要 41 肾脏替代一体化治疗内容 早诊断早转诊 完善RRT前准备 何时开始RRT 42 何时开始RRT 适时而非尽早 肾功能衰竭 代谢及内分泌失衡 肾脏替代治疗
12、 饮食和药物治疗 43 何时开始RRT 稳态失衡 肾功能衰竭 水电解质酸碱失衡 贫血 肾性骨病 肾脏替代治疗 药物治疗 容量及电解质平衡 44 何时开始RRT 稳态失衡 肾功能衰竭 蛋白质代谢产物蓄积 肾脏替代治疗 饮食加开同治疗 蛋白质分解代谢增强 促进蛋白质合成代谢 45 RRT 的时机 广义上讲 内科保守治疗不 能解决的尿毒症症状 大约 在 非糖尿病Ccr 10ml min 糖尿病Ccr 15ml min 从根本上说 就是矫枉失衡的转折点 n 2000年NKF K DOQI u 尿素清除指数Kt v 2 0 w 相当于 GFR 10ml min 1 73m2 或 Ccr 14ml min
13、 1 73m2 unPNA 0 8g kg d 46 RRT 的时机 n 2000年NKF K DOQI u 尿素清除指数Kt v 2 0 w 相当于 GFR 10ml min 1 73m2 或 Ccr 14ml min 1 73m2 unPNA 0 8 kg d 完全没有尿毒症的临床症状和体征 注 糖尿病患者不适合标准 应该比其它原因引起的ESRD患者早开始透析 48 DOQI 标准的补充 当Krt V urea 高于2 0 时 若存在以下情况 也应进入透析 营养不良体征 nPNA 0 8 kg d 出现尿毒症的临床症状和体征 内科保守治疗 无效 49 GFR 10 ml min 1 73m
14、2 血钙2 3 2 5 mmol L 残余肾每周尿素清除容积比 KT V urea 2 0 血磷 60 35 g L 血压 22 mmol L 运动神经传导速度 MNCV 40 血钾 5 0 mmol L m s 注 Ccr 肌酐清除率 Cl urea 尿素清除率 开始透析时理想的临床状态 50 RRT方案的选择 51 Patient survival comparison for non DM age 50 dialysis patients 1 year2 year5 year HD first93 87 82 PD first97 93 86 Cad Txp 96 93 87 Liv T
15、xp 98 98 98 2001 RR data 52 腹膜透析 利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹 膜透析液间的溶质交换 53 腹膜透析基本原理 透析膜 面积 体表面积 半透膜特性 结构包括 毛细血管内静止液层 1 3um 内皮细胞层 0 5um 毛细血管基底膜 0 2 0 5um 间质 0 1 100 间皮细胞层 0 9 um 腹腔内静止液层 不定 54 腹膜透析基本原理 弥散 毒素清除的主要机制 溶质从浓度高一测向浓 度低一侧的跨膜转运 55 腹膜透析基本原理 超滤 水分清除的主要机制 透析液和血液的渗透压梯 度 与腹膜超滤效能有关 超滤量 液体重吸收量 渗透剂 葡萄糖 浓度 渗透压 1
16、5 345mOsm L 2 5 395mOsm L 4 25 484mOsm L 56 腹膜透析的优点 操作简单方便 不需机器 无需穿 刺 透析时间灵活 自由程度高 无需 每周数次往返于医院 生活自主性 高 治疗为连续性 更接近生理过程 心血管系统改变小 57 腹膜透析的方式 持续非卧床腹膜透析 CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis 间歇性腹膜透析 IPD intermittent peritoneal dialysis 自动腹膜透析 APD automated peritoneal dialysis 其它方式 58 腹膜透析的优点 可在任何清洁的地方进行透析 便 于出行 更有利于残存肾功能保护 对血压控制 贫血改善较血透优越 移植后肾功能恢复快 费用较血液透析低 59 RRF的存在和心血管系统功能的稳定 不仅可以增加中分子物质的清除 患者并 能更加自由地摄入蛋白质及液体 这更有 利于维护机体的代谢及内环境的稳定 减 少其它合并症的发生 60 近年来大量研究证明 腹膜透析对RRF 的保护作用明显优于血液透析 美国肾脏 登记中心的资
