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1、 .附件二全国养老机构业务管理系统离线填报表2017年11月word 专业资料填报注意事项：一、填报时间系统填报截止时间为2017年11月 15日；二、填报要求1、 本次填报的动态指标以10月31日为准。2、 所填信息必须真实、准确、可信。3、 所有问题需逐项认真填写，避免遗项漏项。4、 所填内容需经所辖区域民政部门审核后上报。 word 专业资料机构基本信息 表一：填报人姓名：填报人电话：1 机构名称（中文）2 开业时间3 地址4 是否收住农村（城市）特困人员是 收住特困人员机构类型农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）城市特困人员供养服务机构（城市福利院）面向社会老年人的养老机构否是否多院
2、合一是否多远合一是 福利院 敬老院 光荣院 优抚医院 军休所 其他否5 所处位置城区 郊区 农村风景区6 养老机构法人性质社会团体（民办非企业）法人 事业单位法人工商企业法人 未经法人登记其他7 组织机构代码/统一社会信用代码组织机构代码 统一社会信用代码_无8 养老机构设立许可证有 无 原因：无相关消防审核意见 无相关食药监意见 无相关环评意见 其他_9 养老机构兴办主体省级民政部门编制数量_ 公办（建）民营地市级民政部门编制数量_ 公办（建）民营县（区）级民政部门编制数量_ 公办（建）民营乡镇人民政府（含地区办事处）编制数量_ 公办（建）民营街道办事处 编制数量_ 公办（建）民营单位、企业
3、或社会组织与境外合资、合作 境外独资村委会居委会个人10 养老机构类别自理型养老机构（主要接收自理老年人）护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人）综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）11 医疗服务方式内设医疗机构（自我医疗保障） 自办医院 护理站 医务室 未开展与医疗机构合作（协议医疗保障） 医院 乡镇卫生院 村（社区）卫生服务站（中心） 未开展未开展12 是否获取卫生部门颁发的执业许可证是 否13 是否具备医保定点资格是 否14 房屋性质自有产权 租赁 合作使用 其他15 是否开展居家和社区养老服务是 否16 是
4、否投保养老机构责任险是 否17 上年度内盈亏状况盈利 收支平衡 亏损18 上年度各级政府拨款（运转经费）（公办机构填写）年度万元19 上年度政府补贴年度20 建设补贴万元21 运营补贴万元22 设施设备补贴万元23 工作人员补贴万元24 其他补贴万元25 上传图片请至少上传组织机构代码证/统一社会信用代码证、整体外观、主要建筑、正门四张图片（图片大小小于500K）若歹意填报时已经上传图片，则只需要上传组织机构代码证或统一信用代码证即可。机构内部管理信息 表二：1 饮食、穿衣、如厕等服务制度有 无2 护理、陪同就医等服务制度有 无3 膳食制作、就餐、送餐等服务制度有 无4 康复、保健等服务制度有
5、 无5 志愿服务制度有 无6 社会工作服务制度有 无7 有无与入住对象签订入住合同有 使用民政部制定的养老机构服务合同示范文本 养老机构自行制定的合同 签订民政部门制定的特困人员供养服务协议无8 入住老年人入住档案有 无9 入住老年人健康档案有 无10 是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同是 否11 各类人员的培训制度有 无12 各类人员岗位职责管理和考核制度有 无13 财务管理制度有 无14 固定资产管理制度有 无15 外包服务管理制度有 无16 服务项目收费标准是否在机构内公示是 否 17 投诉事件处理制度有 无18 委托代办服务制度有 无机构服务质量信息 表三：1 是否对入住老年人进行
6、入院评估是 评估标准 民政部制定的评估标准地方民政部门制定的评估标准机构内部制定的评估标准按照特困人员认定办法关于生活自理能力的六项指标评估标准否2 机构提供的服务内容生活照料服务 膳食服务 清洁卫生服务洗涤服务 护理服务 文化娱乐服务心理、精神支持及其他社会工作 咨询服务教育培训服务 安全保护服务 医疗保健服务出行服务 陪同就医服务 短期拖养服务其他3 组织入住老年人开展文化娱乐活动频率每天 每周2次以上 每月2次以上每季度2次以上 每年2次4 食谱更新频率每周更新 每月更新 每季度更新5 过去一年中入住老年人发生压疮的人数 人6 过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染是 否7 上年
7、度体检的入住老年人人数人8 上年度体检的餐饮工作人员人数人9 过去一年中发生过医疗事故次数 次10 过去一年中发生过食物中毒次数 次11 过去一年中发生过责任事故次数 次12 过去一年服务有效投诉件数件13 是否在机构内进行护理员服务评比是每年2次以上每年1-2次每年少于1次否14 是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制是 否15 有无专人负责投诉处理有 无16 定期征求入住老年人及家属意见有 无17 组成由入住老年人参与的膳食管委会有 无18 上年度是否开展机构服务满意度调查是 否19 是否委托第三方进行服务质量评价是 否机构安全管理信息 表四：1 是否建立门卫制度是 否2
8、机构周边是否存在自然灾害隐患是 泥石流 洪水 森林火灾否3 机构周边是否存在环境污染隐患是 否4 是否建立每日食品留样制度是 否5 安全管理部门有负责人姓名：_联系方式：_无6 消防管理人员有 兼职 专职无7 机构内是否设置消防安全标识有 无8 是否每天开展日间防火巡查是 否9 是否每天开展夜间防火巡查是 否10 灭火和应急疏散预案有 无11 突发事件应急预案（或突发事件应急管理制度）有 无12 安全教育与培训记录 时间内容参加教育培训人员数量参加人员类别管理人员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部管理人员 养老护理员专业技术人员(医
9、生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部管理人员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部13 机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录时间检查人检查结果有故障 无故障有故障 无故障有故障 无故障14 每月防火检查记录时间检查负责人姓名15 对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录时间人员姓名检查方式养老机构内部检查 委托专业机构检查养老机构内部检查 委托专业机构检查养老机构内部检查 委托专业机构检查16 灭火和应急疏散消防安全演练记录时间参加人数照片（每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交）入
10、住老年人信息 表五：入住老年人信息1 总人数人1-1男人1-2女人2 老年人年龄情况 人 2-1小于60岁老人（不含60岁） 人2-2 60-69岁老人 人2-3 79-79老人 人 2-3 80岁以上老人（含80岁） 人3 老年人身体自理情况3-1自理（生活完全自理）人特困人员人3-2介助（生活部分自理）人特困人员人3-3介护（生活完全不能自理）人特困人员人4 老年人身份类别4-1城市特困人员（三无）人 4-2优抚老年人人 4-3低保老年人人 4-4计划生育特殊困难家庭老年人人 4-5农村特困人员（五保）人 特困人员救助供养标准信息（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）5 基本生活标准人/元/月照料护理标准6 一档（完全丧失生活自理）人/元/月7 二档（部分
