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1、2017年版 1 我国指南的发展历程 2003年版 2007年版 2010年版 2013年版 本届分委会于2016年9月启动新版指南修订 2 2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图 反映治疗新进展 2013年版 初步收集中国人群临床证据 使指南的体例更符合临床指南的要求 2003和2007年版 以 九五纲要 为依据 坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查 及早发现和监护 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 强调早期达标的重要性 血糖控制目标更为严格 2017年版 中国指南 中国证据 中国实践 尽可
2、能采用国内最新研究资料 流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨 3 本次指南修订历程 指南修订专家会 独立的指南编写委员会 由内分泌代谢 心血管 精神心理 中 医 文献管理等多个领域专家组成 从2016年9月至今 经过五次专家会讨论 4 目录 CONTENTS 糖尿病流行病学1 2糖尿病分型 糖尿病药物及手术治疗3 4糖尿病慢性并发症 5 6 糖尿病与中医药7 糖尿病的特殊情况 糖尿病急性并发症 5 01 糖尿病流行病学 6 中国糖尿病流行趋势 1 14 2 28 9 7 1 7 1979年1994年2007年 成年人 青年人群 1994年 25 44岁 20
3、07年 20 39岁 2013年 18 40岁 3 2 调查 人数 59900 213515 46380 170287 调查 年龄段 岁 20 25 64 20 18 中国人均国内总产值总产值 GDP per capita 中国人糖尿病患病率 1755 1 联合国统计 以国际流 通货币 美元估算 万 全球估计计4 25亿亿糖尿病患者 2017年 中国约约有1 18亿亿 占27 居全球首位 全球平均患病率8 8 中国10 4 全球未诊诊断糖尿病约为约为 50 中国63 5 来源 IDF Atlas 2017 Wang L Gao P Zhang M et al JAMA 2017 Whiting
4、 DR et al Diabetes Res Clin Pract 2011 94 311 321 Yang W et al N Engl J Med 2010 362 1090 1101 2013年 10 4 5 4 360 7616 4478 7 糖尿病流行病学 中国糖尿病患病率逐年攀升 糖尿病发病的年轻化趋势 首次体现民族间的患病率差异 目前糖尿病的知晓率 治疗率及控制率有所改善 8 糖尿病流行病学 Wang L Gao P Zhang M et al JAMA 2017 以2型糖尿病为主 1型糖尿病及其他类型糖尿病少见 2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10 4 男性高于女 性 1
5、1 1 比9 6 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异 满族15 0 汉族 14 7 维吾尔族12 2 壮族12 0 回族10 6 藏族4 3 经济发达程度与糖尿病患病率有关 发达地区的糖尿病患病 率明显高于不发达地区 城市高于农村 未诊断糖尿病比例较高 2013年全国调查中 未诊断的糖尿 病患者占总数的63 9 糖尿病流行病学 Wang L Gao P Zhang M et al JAMA 2017 l与2010年相比 2013年糖尿病患病知晓率 治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高 10 02 糖尿病诊断与分型 11 糖尿病的诊断 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 mmol L 空腹血糖 FPG
6、 糖负荷后2小时血糖 2hPG 正常血糖 NGR 6 1 7 8 空腹血糖受损 IFG 6 1 7 0 7 8 糖耐量减低 IGT 7 07 8 11 1 糖尿病 DM 7 0 11 1 IFG和IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 12 糖尿病的诊断标准 诊断标准静脉血浆葡萄糖 mmol L 1 糖尿病症状 高血糖所导致的多饮 多食 多尿 体重下降 等急性代谢紊乱表现 加随机血糖 11 1 或 2 空腹血糖 FPG 7 0 或 3 葡萄糖负荷后2 h血糖 11 1 无糖尿病症状者 需改日重复检查 13 糖尿病病因学分类 WHO1999 1 1型糖尿病 A 免疫介导性 B 特发性 2
7、2型糖尿病 3 其他特殊类型糖尿病 4 妊娠糖尿病 14 A 胰岛 细胞功能遗传性缺陷 第12号染色体肝细胞核因子1 HNF 1 基因突变 MODY3 第7号染色体葡萄糖激酶 GCK 基因 突变 MODY2 第20号染色体肝细胞核因子4 HNF 4 基因突变 MODY1 线粒体DNA 其他 B 胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征 Leprechaunism Rabson Mendenhall综合征 Rabson Mendenhall 综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C 胰腺外分泌疾病 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺 囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 D
8、内分泌疾病 肢端肥大症 Cushing 综合征 胰高糖素瘤 嗜铬细 胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他 其他特殊类型糖尿病 15 E 药物或化学品所致的糖尿病 Vacor N 3吡啶甲基N P硝基苯尿 素 喷他脒 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激 动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他 F 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 G 不常见的免疫介导性糖尿病 僵人 stiff man 综合征 胰岛素 自身免疫综合征 胰岛素受体抗体及其他 H 其他与糖尿病相关的遗传综合征 Down综合征 Klinefelter综 合征 Turner综合征 Wolfram综合
9、征 Friedreich共济失调 Huntington 舞蹈病 Laurence Moon Beidel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 其他特殊类型糖尿病 16 列举了我国MODY最常见的类型及特征 17 03 糖尿病药物及手术治疗 18 2型糖尿病综合控制目标 2013年 2017年 19 2型糖尿病高血糖治疗路径 20 亮点1 高血糖治疗路径更灵活和个体化 从一线 二线 三线和四线药物治疗更改为单药 二联 三联和胰岛 素多次注射 在二联及以上治疗推荐上提供了更积极 更多的选择方案 1 充分强调了二甲双胍的贯穿治疗全程 的基石地位 可使HbA1c下降1
10、 0 1 5 可减轻体重 与主要心血管事件的显著下降相关 单药治疗不导致低血糖 21 二联治疗 将口服降糖药和注射类降糖药分开 以方便基层医生 充分体现实用性 口服类药物 新增了SGLT2抑制剂A 注射类药物 胰岛素和GLP 1受体 激动剂 B 22 亮点2 胰岛素常规治疗路径 2017年版2013年版 23 胰岛素短期强化治疗路径 24 基础胰岛素治疗路径 基础胰岛素 包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时 不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗 联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射 起始剂量为0 1 0 3 U kg d 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 5天调
11、整1次 根据血糖的水平每次调整1 4 U 直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标 应考虑调整胰岛素治疗方案 25 糖尿病药物选择 二甲双胍 01 磺脲类 02 噻唑烷 二酮 03 格列奈类 04 DPP 4抑制剂 05 GLP 1受体激动剂 06 糖苷酶抑制剂 03 SGLT2抑制剂 06 26 新型降糖药物 作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收 促进肾脏葡萄糖排泄 降糖效力HbA1c下降0 5 1 0 低血糖风险 单独服用不增加低血糖风险 联合胰岛素或磺脲类药 物时 可增加低血糖发生风险 其他作用 降低体重 降低收缩压 降低TG 升高HDL C和LDL C 不良反应 常见 生
12、殖泌尿道感染 罕见 酮症酸中毒 主要发生在1型糖尿病患者 急性肾损伤 骨折 SGLT2抑制剂 27 2型糖尿病的代谢手术适应证 BMI 32 kg m2 有或无合 并症的2型糖尿病 可选适应证 BMI 28 32 kg m2且有2型糖 尿病 尤其存在其他心血管风 险因素时 慎选 慎选适应证 BMI 25 0 28 kg m2 合并2型 糖尿病 并有向心性肥胖 且 至少有高甘油三酯 低HDL C 高血压中的两项 暂不推荐 BMI 32 5 kg m2 有或无合并 症的2型糖尿病 27 5 BMI 32 5 kg m2且有2型 糖尿病 尤其存在其他心血管 风险因素时 慎选 25 BMI 27 5
13、kg m2 合并2型 糖尿病 并有向心性肥胖 且 至少有高甘油三酯 低HDL C 水平 高血压中的两项 2017年版2013年版 代谢手术管理及术后随访 内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科 医师 代谢手术治疗 限制总热量 保证蛋白质的摄入 每天至 少60 120 g 补足水分 补充维生素 微量营养素 坚持运动 术后管理 术后随访 终身随访 术后最初2年至少每6个月随访1次 以后 至少每年随访1次 29 04 糖尿病慢性并发症 30 糖尿病慢性并发症 合并病的危害 WHO 2005 2015年 中国由于糖尿病及相关
14、心血管疾病导致 的经济损失达5577亿美元 其中80 用于并发症治疗 占心血管病60 占截肢60 占失明40 50 占肾肾衰30 31 心血管疾病防治 降压治疗 目标 140 80 mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压 120 80 mmHg启动生活方式干预 140 90 mmHg考虑启动药物治疗 160 mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB 通常需要多种药物联 合治疗 推荐以ACEI或ARB为基础的联 合治疗方案 目标120 80mmHg启动生活方式干预 B 140 90 mmHg考虑开始药物降压 160 100 mmHg或者高于目标值 20 10mmHg应立即启动药物治疗 并
15、 可以采取联合治疗 A 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治 疗方案 钙拮抗剂 小剂量利尿剂 选 择性 受体阻滞剂 A 2013版 2017版 32 亮点3 血压控制要求更严格 2 糖尿病与高血压并存显著增 加心血管病 卒中 肾病及视 网膜病变的风险及患者病死率 01Add title here 4 强调早期血压干预及严格 控制血压的重要性 3 控制高血压可显著降低 糖尿病并发症发生发展风险 1 高血压是糖尿病的常 见并发症或伴发病 33 心血管疾病防治 调脂治疗 2013年 l 降低LDL C为首要目标 l 如最大耐受剂量的他汀类药物 未达到治疗目标 目标调整为 LDL C降低30 40
16、 l 若甘油三酯超过11 0mmol L 可先使用降TG的药物 减少 胰腺炎的风险 2017年 l推荐降低LDL C作为首要目标 非 HDL C作为次要目标 A l起始宜应用中等强度他汀 B l如果LDL C基线值较高 现有调脂药物 标准治疗3个月后 难以使LDL C降至 所需目标值 则可考虑将LDL C至少降 低50 作为替代目标 B l部分极高危患者LDL C基线值已在基本 目标值以内 这时可将其LDL C从基线 值降低30 左右 A l如果空腹TG 5 7 mmol L 为了预防 急性胰腺炎 首先使用降低TG的药物 C 34 l 依据动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 危险高 低 推荐将LDL C或非HDL C降至目标值 危险等级LDL C mmol L 非HDL C mmol L 极高危 1 8 2 6 高危 2 650岁的男性或 60岁的女性修改为 50岁的男性和女性 37 糖尿病慢性并发症 CKD 删除以白蛋白排泄率 ACR 为主要评估指标的肾损害分期 修改肾脏损伤定义 白蛋白尿 UACR 30 mg g 或病理 尿 液 血液或影像学检查异常 CKD分期肾脏损害程度 eG
