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1、胆瘘患者的 护理查房 十五病区 张爱娟 1 定义 胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称 为胆瘘 oc胆瘘发生率为0 1 0 5 Lc胆瘘发生率为0 2 3 4 2 胆瘘的常见原因 1 手术原因 1 人工造瘘 2 胆囊切除术 3 腹腔镜胆囊切除术 4 胆总管探察 5 胆肠吻合术后 6 肝脏损伤和肝脏手术后 7 肝移植术后 3 2 疾病原因 1 肝包虫病 2 胆道肿瘤 3 坏疽性胆囊炎 4 炎症性疾病 4 临床表现 1 腹部体征 腹胀 腹痛 压痛 腹膜炎体征 2 发热 呼吸急促 心率快 3 引流管 腹腔引流管有胆汁 5 治疗方法 对单纯胆囊切除术后发生胆漏者 如无明显腹膜炎表现 右上腹腔
2、已置有引流管者 可行保守治疗 对因肝床毛细 胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏 一般经3 7 d 的 引流 漏胆量可逐渐减少以至愈合 需注意 1 患者取半卧位 以防胆汁积聚于膈下 2 给予禁食 加强抗感染 3 严密观察腹部体征 并动态B 超观察腹腔内积液量 如积液量较多 引流不畅时 也可在B 超引导下重新穿 刺置管引流 必要时还可经内镜作鼻胆管胆道引流 6 LC在不能完全排除胆道损伤的情况下 术毕应在胆囊床 附近放置引流管 起到引流液体和病情观察的作用 以便 及时发现问题 如引流出棕色胆汁样液体 24h 引流量 100ml 甚至超过500ml 则提示胆漏 当24h 引流量 仅为30 50ml 与血
3、性液相混 使引流液呈红棕色 与LC 术后正常引流情况相似 容易忽视 出现胆瘘时 指导患者 取半卧位 并适当限制活动 7 对T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应区别 对待 前者一般在T管周围尚未有明显瘘道形成 胆漏易 扩散致腹膜炎与腹腔内感染 此时多需再次手术治疗 后 者瘘道虽然形成不完全或不牢固 但腹腔内已有粘连 且 胆漏部位大多发生在瘘道腹壁交界处 应立即以带有侧孔 的导尿管经原瘘道插入约6 8 cm 处接负压球吸引引流 经过引流之后 原漏口会很快闭合 引流的胆汁逐渐减 少至无 再经B超证实无腹腔积液时可予拔管 8 经内镜鼻胆管引流术 经内镜鼻胆管引流术 ENBD 是在诊断性逆行胆管造
4、影 ERCP 技术的基础上建立起来的 是较为 常用的内镜胆道引流方法 它采用 一细长的塑料管在内镜下经十二指 肠乳头插入胆管中 另一端经十二 指肠 胃 食管 咽等从鼻孔引出 体外 建立胆汁的体外引流途经 ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的 方法 通过引流达到减压 减黄 消炎的目的 9 适应症 1 急性化脓性梗阻性胆管炎 2 ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染 3 原发或转移性良 恶性肿瘤所致的胆管梗阻 4 肝胆管结石所致的胆管梗阻 5 急性胆源性胰腺炎 6 创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘 7 临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检 查 8 胆管结石须灌注药物溶石治疗 硬化性胆管炎行
5、药物 灌注治疗 胆管癌的腔内化学治疗等 10 禁忌症 1 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 2 急性胃炎 急性胆道感染 3 对碘过敏 某些不能用抗胆碱药物者 4 心肺功能不全 频发心绞痛 食管或贲门狭窄 内窥镜 不能通过者 5 胆总管空肠吻合术后 无法将内窥镜送至吻合处 6 有重度食管静脉曲张并有出血倾向者 11 1 心理护理 出现胆漏 将延长住院时间 病人难免会出现焦虑 恐 惧的心理 严重者不配合治疗 影响其恢复 我们应经常深入病房 与病人谈心 融恰护患关系 让 其诉说担心的问题 耐心解释 讲解治疗的方法和其他胆 漏病例的良好治疗效果 让他们对治疗充满信心 消除其 紧张 恐惧的心理 使患者以良
6、好的心态主动配合治疗 12 2 病情观察 注意患者全身情况的观察 严密观察生命体征的变化 耐心倾听患者的诉说 了解腹部疼痛的部位 性质 并 注意疼痛的轻重变化 如发现腹痛 压痛 反跳痛明显且 有弥漫全腹趋势 提示弥漫性胆汁性腹膜炎 应及时通知 医生 13 3 引流管的观察及护理 确诊胆漏之后 向病人讲明引流管的重要性 妥善固定引 流管 避免压迫或过度牵拉 防止引流管脱出 定时挤压引流管 保持引流通畅及有效引流 每日观察并 记录引流液的性状及量 引流管周围伤口皮肤应每天更换敷料并注意是否有胆汁外 渗 一般引流量达高峰后 随着瘘口逐渐愈合 胆漏量亦 逐渐减少 如果引流量骤减 往往示引流不畅 可能原
7、因 为引流管堵塞或移位 应立即挤压引流管 观察引流管处 敷料并换药 看有无引流管脱出 并报告医师作相应处置 每天更换引流袋时注意无菌操作 14 4 预防控制感染 腹腔内感染主要是由于术中胃肠 胆道细菌感染所致 并且与患者的抵抗力有关系 胆漏患者应警惕胆汁性腹 膜炎 胆汁是厌氧菌的良好培养基 患者极易合并严重腹 腔内感染 护理操作中 严格遵照医嘱 及时准确用药 保证抗生素有效应用 维持血药浓度 在治疗护理工作中 严格无菌操作 更换引流袋时 严防逆行性感染 15 病史简介 患者 王君 女 47岁 主诉 外院确诊胆漏12天 来我院继续治疗 现病史 患者于7月31日在我院行LC术 手术顺利 术后 患者
8、出现腹胀 肛门排气不畅 予腹部理疗 腹胀有所 缓解后患者出院 回家后再次出现腹胀加重 赴合肥武 警105医院就诊 经检查后明确诊断为 胆漏 予腹腔引 流 鼻胆管引流 并对症治疗 经治疗后患者腹痛 腹 胀缓解 各引流管量减少 病情平稳后出院 予9月2日 来我院继续治疗 16 化验室检查 血常规检查示 WBC 5 48 109 L 中性粒细胞 88 4 小生化示 谷丙转氨酶110U L 谷草转氨酶96U L 谷酰胺 转肽酶389U L 碱性磷酸酶566U L 白蛋白34 2g L 总胆 红素21 96umol L 直接胆红素10 74umol L C反应蛋白 41 63mg L 17 9月3日患者
9、体温38 5 医嘱予0 9 NS100ml 头孢哌酮钠 2 0gVgtt Q12h 奥硝唑氯化钠100mlVgtt Q12h 9月4日患者体温正常 18 疼痛 护理诊断 01 焦虑与恐惧02 舒适度的改变03 有体液不足的可能04 有感染的可能05 19 护理诊断与措施 1 疼痛 与腹膜炎症状有关及放置引流管引起疼 痛有关 护理措施 1 多倾听患者的主诉 2 妥善固定各引流管 保持引流通畅 避免引流管移动牵 拉引起疼痛 3 疼痛分级知识的宣教 指导患者用数字表达疼痛的程度 4 必要时使用止痛药物 评价 患者未诉明显疼痛 20 2 焦虑和恐惧 与病人对疾病的恐惧 担心治疗 效果和预后有关 护理措
10、施 1 向患者解释疾病的发病机制及治疗方法 消除患者疑虑 2 告知患者鼻胆管及腹腔引流管的作用 护士每日给予引 流管护理 评价 患者对该疾病有所了解 焦虑减少 21 3 舒适度的改变 与留置鼻肠管与腹腔引流管有 关 护理措施 1 卧床休息 保持病室安静 提供充足的休息时间 2 妥善固定各引流管 防止牵拉引起不适 3 给予口腔护理 保持口腔清洁舒适 4 加强基础护理 评价 患者住院期间不适感有所减轻 22 4 有体液不足的可能 与疾病消耗及进食减少有 关 护理措施 1 指导患者进高热量 高维生素 优质蛋白饮食 如新鲜 鱼 瘦肉 牛奶 蔬菜 水果等 2 定期复查小生化 3 必要时可静脉补充能量 评
11、价 患者住院期间营养适当 23 5 有感染的可能 与腹膜炎及放置引流管有关 护理措施 1 指导患者注意保暖 观察体温的变化 2 每日更换引流管 引流管放置位置应低于穿刺部位 防 止引流液逆流 3 定期更换切口敷料 4 定期复查血常规 评价 9月3日患者体温38 5 医嘱予头孢哌酮 奥硝唑 静脉使用 9月4日患者体温恢复正常 24 胆囊疾病为普外科最常见的疾病之一 胆漏是胆囊手术后 的常见并发症 一旦出现会给患者带来经济损失及精神的压力 处理不当 会危及患者的生命 胆漏发生后要做到早期处理 密切观察病情变化 保持引 流管通畅 预防控制感染 加强营养支持 提供有效的心 理支持 使病人积极主动配合治疗 25 观 谢 看 谢 26 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
