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1、医 疗 核 心 制 度 前 言 医疗核心制度是医院工作客观规律的反映 是医疗 实践活动的经验和教训的总结 是用鲜血 健康甚至生 命换来的 其中 明确岗位职责范围 使工作程序和工 作方法条理化和规范化是其主要内容 这对于提高工作 效率 保证医疗质量 防止医疗事故的发生起着十分重 要的作用 背 景 卫生计生委2016年10月发布的 医疗质 量管理办法 1 18 8项医疗核心制度项医疗核心制度 首诊负责制度查对制度 三级查房制度手术安全核查制度 会诊制度手术分级管理制度 分级护理制度新技术和新项目准入制度 值班和交接班制度危急值报告制度 疑难病例讨论制度病历管理制度 急危重患者抢救制度抗菌药物分级管
2、理制度 术前讨论制度临床用血审核制度 死亡病例讨论制度 信息安全管理制度 某女52岁因车祸外伤来某医院急诊就诊 医生没有仔细询问其受伤情况 也没记录其 检查受伤结果 病历上是草草记录了几句话 即 被车撞伤二小时 自述胸痛 头痛 头晕 神志清 头部擦伤2处 四肢擦伤3处 未见骨折 诊断复合外伤 处理皮肤擦伤 后收观察室观察 未记录其生命体征 腹部 检查等 患者留观2小时后 患者昏迷 以 创伤性休克收入普外科 抢救2小时后死亡 发生纠纷 病 例 经医学鉴定认为 1 病史采集不全面 无受伤经过 记录 无现病史既往史记录 2 体检不全面 无生命 体征记录 胸部肋骨骨折未检测 血气胸未诊断 腹部 未检查
3、 肝破裂及腹腔出血未检出 3 外伤打击至糖 尿病酮症酸中毒未诊断未处理 4 留观期间静注5 糖 液 加重病情 5 由于对该病人重视程度不够 没有 认识到该病人可能发生危重情况 未与家属病危告知 6 违反医疗核心制度 首诊负责制 危重病人抢救制 违反诊疗常规规范 结论 医疗机构的医疗行为存在过错 该病人的死亡与 医疗机构的医疗行为间存在因果关系 且医生存在过错 麻痹大意 不负责任 构成一级甲等医疗事故 承担 主要责任 经法院调解 赔偿患者各种费用18万元 掌握的要求 掌握的要求 不要简单背诵 理解为主 能清楚的记得里面的数字内容 知其然知其所以然 首诊负责制 1 首诊负责制 第一次接诊的医师或科
4、室为首 诊医师和首诊科室 首诊医师对患 者的检查 诊断 治疗 抢救 转 科和转院等工作负责 首诊医师必须详细询问病史 进行体格检查 必要 的辅助检查和处理 并认真记录病历 对诊断明确的患 者应积极治疗或提出处理意见 对诊断尚未明确的患者 应在对症治疗的同时 应及时请上级医师或有关科室医 师会诊 首诊医师在处理患者 特别是急 危 重患者时 有组织相关人员会诊 决定患者收住科室等医疗行为的 决定权 任何科室 任何个人不得以任何理由推诿或拒 绝 首诊负责制 首诊医师下班前 应将患者移交接班医师 把患者的病情 及需注意的事项交待清楚 并认真做好交接班记录 对急 危 重患者 首诊医师应采取积极措施负责实
5、施抢 救 如为非所属专业疾病或多科疾病 应组织相关科室会诊或 报告医院主管部门组织会诊 危重症患者如需检查 住院或转院者 首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送 如接诊医院条件所限 需转院者 首 诊医师应与所转医院联系安排后再予转院 首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢 救 在未明确由哪一科室主管之前 除 首诊科室负责诊治外 所有的有关科室 须执行危重病人抢救制度 协同抢救 不得推诿 不得擅自离去 各科室分别 进行相应的处理并及时做病历记录 首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时 须 分别请示本科上级医师 直至本科主任 首诊医师抢救急 危 重症病人 在病 人稳定之前不得转院 因医院病
6、床 设备和 技术条件所限 须由二线医师亲自察看病情 决定是否可以转院 对需要转院而病情允 许转院的病人 对病情记录 途中注意事项 护送等均须作好交代和妥善安排 首诊负责制 三级医师查房制度 2 三级医师查房制度 三级医师三级医师 副主任 以上医师 主治医师 住院医师 三级医师查房制度 住院医师 管床医师 对所管患者每日至少 查房二次 内 容 住院医师查房 要求先重点巡视 重危 疑难 待诊断 新入院 手术后的 患者 同时巡视一般患者 检查化验报告 单 分析检查结果 提出进一步检查或治 疗意见 检查当天医嘱执行情况 给予必 要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱 检查患者饮食情况 主动征求患者对医
7、疗 护理 生活等方面的意见 住院医师 主治医师查房每周至少2次 查房一般在上 午进行 内容 主治医生查房 要求对所管病人分 组进行系统查房 尤其对新入院 重危 诊 断未明 治疗效果不好的患者进行重点检查 与讨论 听取医师和护士的反映 倾听患者 的陈述 检查病历并纠正其中错误的记录 了解患者病情变化并征求对饮食 生活的意 见 检查医嘱执行情况及治疗效果 决定出 转院问题 主治医师 三级医师查房制度 科主任 主任医师查房每周至少1次 内容 科主任 主任医师查房 要解决疑 难病例 审查对新入院 重危患者的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查治 疗 抽查医嘱 病历 护理质量 听取医 师 护士对诊疗护
8、理的意见 进行必要的 教学工作 科主任 主任医师 三级医师查房制度 三级医师查房制度 新入院患者 主治以上医师查房需在24小时内 科室主任 主任医师或副主任医师需 在48小时内查房 急诊病人8小时内查房 对于急危重症 患者或特殊患者 上级医师随叫随到 及 时查房 分级护理制度 3 一级护理一级护理 二级护理二级护理 三级护理三级护理 特级护理特级护理 分级护理制度 由监护护士或特护人员专人护理 病情依据 a 病情危重 随时需要进行抢救的患者 b 各种复杂或新开展的大手术后的患者 c 严重外伤和大面积烧伤的患者 d 某些严重的内科疾患及精神障碍者 e 入住各类ICU 重症监护病房 的患 者 特级
9、护理 一级护理 分级护理制度 每六十分钟巡视一次 病情依据 a 重症患者 各种大手术后尚需严格卧 床休息以及生活不能自理患者 b 生活一部分可以自理 但病情随时可 能发生变化的患者 c 自理能力重度依赖的患者 二级护理 分级护理制度 每两小时巡视一次 病情依据 a 急性症状消失 病情趋于稳定 仍需 卧床休息的患者 b 慢性病限制活动或生活大部分可以自 理的患者 c 自理能力轻度依赖的患者 三级护理 分级护理制度 每班至少巡视3 4次 每3小时巡视1次 病情依据 a 病情趋于稳定或处于康复期 b 生活完全可以自理的 病情较轻或 恢复期的患者 c 提供健康指导 安全教育 促进康 复 会诊制度 4
10、科内会诊 会诊分类 院间会诊院内会诊 科间会诊 会诊制度 由经治医师提出 应邀医师一般要在24小时内完 成 并写会诊记录 如需专科会诊的轻患者 或需 特殊专科检查 可到专科检查 急诊会诊 被邀请的人员 必须在10分钟内到达 科内会诊 由经治医师或主治医师提出 科主任召 集有关医务人员参加 科间会诊 会诊制度 由科主任提出 经医务科同意 并确定会诊时间 通知有关人员参加 一般由申请科主任主持 必 要时医务科要派人参加 院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例 由科主任提出 经医务科同意 并与有关单位联系 确定会诊时间 会诊由申请科主任主持 院间会诊 会诊制度 会诊制度 会诊要求 经治医师做好会诊前的
11、准备 详细 介绍病史 准备好检验 检查各种资料 参加医师详细检查病人 明确提出 会诊意见 主持人进行小结 会诊意见认真 组织实施 几项具体规定 1 各科室要严格掌握会诊指征 所有非急诊会 诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议 2 非急诊病例不准以急诊方式申请会诊 3 值班住院医师遇有需急会诊病人 首先应该 请本科室上级医师 而后由上级医师提出是否 请他科会诊 4 住院医师及进修医师不能单独参与会诊 急 诊除外 病例讨论制度 5 病例讨论制度 疑难病例 讨论 术前病例 讨论 死亡病例 讨论 危重病例入院3天 或疗效不佳者 均应进行疑难病例讨 论 1周后不能确诊者 组织院内讨论 紧急情况不能确
12、诊者 组织院内讨论 紧急情况即刻组组 织讨论 织讨论 凡遇疑难病例 由科主任或主任 副主任 医师主持 有 关人员参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提出治疗方 案 主管医师应作好主管医师应作好书面记录书面记录 并将讨论结果记录于疑难病例 并将讨论结果记录于疑难病例 讨论记录本 记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人讨论记录本 记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人 员的专业技术职务 病情报告及讨论目的 参加人员发言员的专业技术职务 病情报告及讨论目的 参加人员发言 讨论意见等 讨论意见等 确定性或结论性意见记录于病程记录中 确定性或结论性意见记录于病程记录中 疑难病例讨论 病例讨论制度 病例讨论
13、制度 对重大 疑难及新开展的手术 必须进行术 前讨论 由科主任或主任 副主任 医师主持 手术 医师 麻醉医师 护士长 护士及有关人员 参加 必要时请医疗管理部门人员参加 订出手术方案 术后观察事项 护理要求等 讨论情况记入病历 一般手术 也要进行相应讨论 术前讨论 病例讨论制度 凡死亡病例 一般应在患者死后一周内召开 特 殊病例应及时讨论 尸检病例 待病理报告做出后 一周进行 由科主任主持 医护和有关人员参加 必要时请 医疗管理部门人员参加 讨论目的 1 是分析死亡原因 2 吸取诊疗过程中的经验与教训 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中 包中 包 括
14、讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职 务 讨论意见等 务 讨论意见等 并将形成一致的结论性意见摘要并将形成一致的结论性意见摘要 记入病历中 记入病历中 死亡病例讨论 病例讨论 危重患者抢救制度 8 危重患者抢救制度 1 病情突变需要抢救的危重患者 经治 医师应及时告知上级医师 上级医师 应及时诊视患者 指导抢救工作 遇 到疑难问题 要及时组织会诊 2 一切急救物品 器材及药品必须随时 处于应急状态 并有明显标记 不准 任意挪动或外借 3 抢救患者时可下达口头医嘱 要求药 名 剂量 给药途径准确 清楚 护 士复述执行 4 医师应在抢救结束后6小时
15、内补充完 善相关记录 一切抢救工作均要做好 记录 要求及时 准确 完整 并注 明执行时间 5 及时与患者家属或单位沟通 及时通 报病情变化 危重患者抢救制度 手术分级制度 9 手术分级制度 依据技术难度 复杂程度和风险度 将手 术分为四级 一级手术 是指风险较低 过程简单 技术 难度低的普通手术 二级手术 是指有一定风险 过程复杂程度 一般 有一定技术难度的手术 三级手术 是指风险较高 过程较复杂 难 度较大的手术 四级手术 是指风险高 过程复杂 难度大 的重大手术 一 手术分级 手术分级制度 一 住院医师 低年资住院医师 从事住院医师岗位工作3年 以内 或获得临床硕士学位 并曾从事住院 医师
16、岗位工作2年以内者 高年资住院医师 从事住院医师岗位工作3年 以上 或获得临床硕士学位 并曾从事住院 医师岗位工作2年以上者 二 手术医师分级 二 主治医师 低年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年 以内 或获得临床博士学位 并曾从事主治 医师岗位工作2年以内者 高年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年 以上 或获得临床博士学位 并曾从事主治 医师岗位工作2年以上者 二 手术医师分级 手术分级制度 三 副主任医师 低年资副主任医师 从事副主任医师岗位工 作3年以内 高年资副主任医师 从事副主任医师岗位工 作3年以上 四 主任医师 受聘主任医师岗位工作者 二 手术医师分级 手术分级制度 低年资住院医师 在上级医师指导下 可主 持一级手术 高年资住院医师 在熟练掌握一级手术的基 础上 在上级医师临场指导下可逐步开展二 级手术 低年资主治医师 可主持二级手术 在上级 医师临场指导下 逐步开展三级手术 高年资主治医师 在上级医师指导下熟练掌 握或主持三级手术 三 各级医师手术权限 手术分级制度 低年资副主任医师 可主持三级手术 在上 级医师临场指导下 逐步开展四级手术 高年资副主任医师 可主持
