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1、病历重要参考资料规范第一节病案管理一、病案排列次序与整理（一）住院期间病案排列次序1.体温单（按日期先后倒排）；2.医嘱记录单（按日期先后倒排）；3.入院记录，入院病历；4.诊断分析及诊疗计划；5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）；6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；9.病理检查报告单（按检查日
2、期先后顺排）；10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）；11.检验记录单（按页码次序顺排）；12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；13.中医处方记录单；14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；15.病案首页；16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；17.门诊病历；18.上次住院病案或其他医院记录。（二）转科后病案排列次序转来科（前科）的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排
3、列。（三）出院后病案排列次序1.病案首页；2.住院证（死亡者加死亡报告）；3.入院记录，入院病历；4.14.同住院期间病案的排列次序。如有尸检报告，则排列于（9）病理检查项内；15.医嘱记录单（按日期先后顺排）；16.体温单（按日期先后顺排）；17.其他；18.门诊病案。注：凡二次以上住院病院或其他医院记录，依顺序订在最后；如住院病案与门诊病案一并保存者，则订在门诊病案之前。（四）整理病案注意事项病案由医护人员共同负责整理。1.新入院患者，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单：其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。2.住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等，先由护士夹在住院
4、病案体温单之前，待病案室巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。3.住院病案的体温单、医嘱记录单，特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。4.患者出院时，由住院医师或实习医师填写病案首页，并经主治医师或科主任审签，由护士长或办公室护士按出院病案排列次序整理后送结帐处，由病案室去结帐处收取。二、病案的保管与使用（一）入院病案管理1.病案室每日两次到住院处查对再次入院患者姓名，主动找出旧病案送到病区，由值班医护人员签收，或由经治医师向病案室办理借用手续。2.病区需要向他院借用病案或索
5、取病历摘要时，可通知病案室，由病案室负责办理借用手续，将病案送往病区，由经治医师签收。（二）出院病案的归档程序1.在患者出院前一天，经治医师将住院病案、门诊病历、出院证，必要时诊断证明书和出院后用药处方等填写和签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理后，送至出院会计室结帐，由会计室将病案送至病案室，一月内由主治医师及科主任检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善并签字后归档。2.一切诊治结果报告，如病理检查报告及病理照片、特种治疗的报告单各种检验单等，均应及时归入病案。3.病案室对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理。4.将整理好的病案，加盖封面、封底或封袋，并在封
6、面显著地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡患者的门诊病案应附于住院病案的后边。5.病案室每月月底清点出院病案份数，如有缺少，应及时查找归档。6.已装订的病案，在出入院患者总登记本上逐项进行登记，并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类编目，死亡患者应进行死亡登记或死亡患者编目。7.编目完毕的病案，应及时归档，按病案号顺序排列归档。8.收到病区用毕退回的他院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还原院。（三）病案的保管1.住院病案由病案室集中长期保存，不得散失或销毁。2.同一患者的多次住院病案，应按先后顺序汇集装订。如发现同一患者有二个不同的病案号时，则沿用第一次的
7、病案号，通知住院处将新号码补给新入院患者使用。3.凡两次以上的住院病案，须添一张再次入院目录，包括入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目或特殊检查项目。4.经常清查外借病案，对逾期未还者，及时催还。5.抽出备用的病案，亦应按病案号码顺序排列，以便交叉使用时查找。6.病案库应设在阳光充足、空气流通、地势较高、干燥的地方，玻璃窗须涂白漆，或窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。病案室应注意灭虫、灭鼠及防潮，保证全部病案完好无损。目前常用的简便措施，如：在病案库装门槛，浆糊加防霉、防腐药品，用敌百虫溶液等灭虫剂喷洒等。病案库必须备有灭火器材，禁放易燃易爆物品；不准吸烟，以保障安全。7.病案架应经常保
8、持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。8.病案室人员应定期到病区检查病案的保管情况，回收病案，征求意见。（四）病案使用规则1.病案室在可能条件下，应设置病案研究室，供研究及阅读病案之用。2.临床医师使用病案时，必须向病案室办理借阅手续，不得擅自从病案室或门诊部携走病案。进修医师、实习医师、护士借阅病案，需持有上级医师、护士长签名的借条。3.使用病案者应对病案妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、破损或丢失。4.凡因医疗、教学、科研及其他特殊情况，如医疗事故检查、伤残处理等须用病案时，可以向病案室办理借阅手续。借阅期一般不超过二周，必要时可办理续借手续，续借日期
9、2周。凡超过一月者，停止借阅，待归还后再借。5.病案不得携出院外；如有特殊需要，须经医务科批准。外单位要查阅病案，或索取病历摘要，须凭介绍信经医务科同意后由有关医师或病案室提供病历摘要或原件复制品，在校对无误后，经手人签名加盖病案室公章。6.患者转院时必须附有详细的转院病历摘要，如需借用病案，可由转入医院的病案室出面办理借阅手续，用完后应及时归还原院。7.患者转科、会诊或到他科治疗时，其病案应由工作人员递送，不得交由患者或其亲属携带。第二节医疗统计专用名词一、治疗结果名词的含义治愈 症状消失，功能恢复，创口或切口愈合。好转 症状减轻，功能较入院时明显改善。无效 症状与功能和入院时相比较，改善不
10、明显。死亡 进入医院（或疗养院）后死亡，不论入院时间长短，统计死亡人数均应计入。如尚未办入院手续，在急诊室或门诊部、接诊室或直接关入手术室抢救死亡，均计入门诊、急诊、接诊死亡人数。转院和后送途中死亡者，由原转出单位统计。其他 指未治、住院检查 正常分娩、计划生育（人工流产、节育手术）、入院后未进行诊疗即自动出院等。二、其他名词的含义并发症 指因伤、病、手术或麻醉等所引起的继发性疾病。院内感染 指在医院内获得的感染，不包括入院前存在的感染，要求写明感染种类、名称、部位。损伤、中毒起因（或外部原因）指触电、火灾、翻车、跌伤、药物误服、自杀、被刺、车门夹伤、不能笼统地写车祸、外伤。死因（或根本死因）
11、 指直接导致死亡的疾病、损伤、事故、暴力、服毒、自杀、撞车等。三、住院天数和治愈者住院天数1.不论入院、出院在上午或下午，计算患者住院天数时，入院、出院合计为一天。2.不论住院期间曾诊疗若干种疾病，其治愈住院天数，都只计算导致住院的主要伤病的治愈住院天数。3.因同一疾病住院，不论转院几次，其治愈住院天数，由最后的医院一并计算，即把以前转出的每个医院住院天数加在一起。4.住院天数和治愈者住院天数两者区别在于：前者为伤病员从入院到出院的时间，反映医院管理水平；后者为伤病员从开始治疗到治愈的时间，反映医院的医疗质量水平。两者不能混为一谈。四、收容人数医院疗养院在一定时间内之收容总人数，指在此期间内新
12、入人数和他院转来人数之和。院内各科（病区）间的转出和转入的患者数，在编制本院统计报表时应互相抵销，省（或军区）计算收容总人数时，应将本省或军区各医院互转数抵销。五、计截止时间每日统计截止时间是18时，一天的统计是从昨天18时起至今天18时止；一月的统计是从上月末日的18时到当月末日的18时止；一年的统计是从上年12月31日18时起到当年12月31日18时止。六、患者身份工厂工人、城市居民；部队的战士、干部、在编职工、家属；儿童、其他。七、实有床位数一般指编制床位数，当有特殊情况经上级机关批准增加或减少床位时，则填实际能展开的床位数。八、抢救重危患者数如患者到医院门诊、急诊、接诊室抢救，为门诊、
13、急诊、接诊室抢救人数；如患者送到（或医务人员到达）时，呼吸心跳停止，经多方抢救无效者，不计入抢救重危患者数。各临床科室（病区）抢救的患者为各科室抢救重危患者数。患者经抢救病情好转、脱离危险，为抢救成功数；如经抢救病情暂时减轻但又很快死亡者，不能算抢救成功，而算死亡。如病情好转脱离危险期后，间隔一段时间又病情恶化，经抢救无效而死亡，前一次抢救仍记为成功后一次记为死亡。抢救记录应包括抢救经过及起止时日。消耗性、慢性病死前救护，不按抢救计算。 九、占用床位总天数指每天现有患者数之和。十、初诊、复诊、轻度不适、过度疲劳、轻微外伤（一）初诊指现役军人、在编职工、工厂工人、城市居民等因某病第一次在该医疗机
14、构就诊而言。（部队规定：初诊后在该病病程中，在任何医疗机关就诊，不论次数多少，间隔时间长短，皆记为复诊）。患者在该病治愈后，再得同一疾病或其他疾病第一次就诊时，仍应记为初诊。经治疗后难以确定是治愈或症状暂时消失（好转）的一些疾病，如疟疾、细菌性痢疾，按以下规定进行登记：疟疾 凡间日疟患者过去一年半以内、三日疟患者过去二年以内、恶性疟患者过去一年内无疟疾史者称为初发，否则为复发。细菌性痢疾 凡过去半年内无菌痢史、菌痢复发史或半年内有菌痢病史，但已彻底治愈，此次发病感染的菌型与上次不同或有明显接触史，具有再感染的可能，均算初发。凡过去半年内有菌痢病史或菌痢复发史，此次发病无再感染的可能，称为复发。
15、体检中发现大便中带有痢疾杆菌或肠粘膜有病变而无临床症状的慢性隐伏型菌痢，应予以隔离治疗，但不列入统计报表。新兵编入连队或工作单位后，如发生菌痢，应按以上规定分别统计。其他如血吸虫病、丝虫病、肺结核、消化性溃疡等，应由经治医师按当时具体情况和有关医师讨论后决定之。孕妇产前检查和正常产不记为初诊，但因疾病就诊，仍按上述规定记为初诊或复诊。口腔科疾病的初诊，指第一次就诊于口腔科而言，当该患者另发现新的牙病，或其他牙齿发生同样疾病而与以前所患牙病地匀时，记为初诊。初诊的登记是为了获得有关人员的发病数， 借以计算发病率。因此，对初诊、复诊的划分和登记必须重视。（二）轻度不适凡主诉鼻子不通气，或短暂性头痛、咳嗽、或咽部不适、腹胀痛等症状，经物理检查无阳性体征者，应记为轻度不适。（三）过度疲劳
