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1、股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 股骨转子间骨折股骨转子间骨折 1 粗隆间骨折是指股骨颈基底至 小转子水平以上部位的骨折 2 3 转子间骨折的发病率与种族 性别 地区有 关 20世纪80年代美国资料显示女性为63 10万 年 男性为34 10万 年 王亦璁 骨与关节损伤 第四版 2007 1179 老年人常见损伤 患者平均年龄70岁 比 股骨颈骨折患者高5 6岁 由于转子间血运 丰富 不愈合发生少 但甚易发生髋内翻 高龄患者长期卧床引起并发症较多 病死率 为15 20 胥少汀 实用骨科学 第三版 2005 708 4 AO临床资料统计结果 股骨近端骨折发生率为1 2 2 0 股骨近端骨折中 转子间
2、骨折 35 7 31 A1 A2 转子间反向骨折 7 3 31 A3 转子下骨折 3 2 5 6 股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度称为颈干角 又称内倾角 正常值在110 140 之间 男性平均为132 女性平均为127 颈干 角随年龄的增大而减小 儿童的颈干角大于成年人 儿童平均为151 颈干角大于正常值为髋外翻 小于正常值为髋内翻 7 人体股骨颈的中轴线与股骨内外髁中点间的连线形 成的夹角即为前倾角 又称扭转角 正常范围在 12 15 之间 8 股骨距 位于小转子深部股骨颈 体连接部的内后方的致密骨板 是 股骨体后内侧皮质向松质内的延伸 是股骨上端偏心性受载的着力点 初级 主要 压力骨
3、小梁组 初级 主要 张力骨小梁组 次级 次要 压力骨小梁组 次级 次要 张力骨小梁组 大转子骨小梁组 ward三角 股骨距 9 外侧壁概念 股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质 是滑动加压螺钉进入股骨头的部位 是 影响稳定的重要因素 由以前认识的4部分 增加到5部分 股骨头颈骨块 股骨干 大粗隆 小粗隆 后内侧骨块 外侧壁 10 年轻患者骨折多由高能量损伤所致 如交通伤 坠落伤 老年人骨质疏松 多为生活伤 如床上滑落或行 走跌倒引起 直接暴力 大转子部位受到直接撞击 如跌倒时 身体侧方着力倒地 或高能量损伤硬物体直接作 用于髋部 间接暴力 身体扭转 髋部受到内翻和向前成角 的应力作用 小转子为支
4、点 受到强烈挤压同时 抑或有髂腰肌牵拉作用 形成蝶形骨块 大转子 因受臀中肌的强烈牵拉亦可形成分离骨块 11 骨折分型的目的在于判断伤 情 估计预后并指导治疗 Evans 分型 I型为顺转子间型 其中 型1度和 型2度属于稳定型 型3度 型4度和 型属于不稳定型 Evans认为稳定性的关键在于后内 侧骨皮质的连续性是否存在或复位 后能否恢复 型为反转子间型 由于内收肌的作用 骨折远端向内侧 移位 12 13 Evans Jensen分型 Jensen对于Evans分型进行了改进 基于大小转子是否 受累及复位后骨折是否稳定而分为五型 与Evans比去除了反转子间型 将失去后外侧及内侧 支持的骨折
5、类型 大 小转子和股骨距骨折 定义为 不稳定骨折 型 2骨折片段 骨折无移位 型 2骨折片段 骨折有移位 型 3骨折片段 因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持 型 3骨折片段 由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持 型 3骨折片段 缺乏内侧和外侧的支持 为 型和 型的结合 14 Jensen研究发现 型骨折94 复位后稳定 型骨折33 复位后稳定 型骨折21 复位后稳定 型骨折8 复位后稳定 Jensen指出大小转子 的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比 Jensen 等在Evans分型的基础上改良 应用更广 研究表 明 Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳 定性和骨折再次移位的风险
6、提供了最为可靠的预测 Jensen JS Michaelsen M Trochanteric femoral fracture treated with Mclaughlin osteosynthesis J Acta Orthop Scand 1975 46 5 795 803 Jensen JS Classification of trochanteric fracture J Acta Orthop Scand 1980 51 5 803 810 15 AO分型 A1型 经转子的简单两部分骨折 内侧骨皮质仍有良好的支撑 外 侧骨皮质保持完好 1 沿转子间 线 2 通过大转子 3 通过小
7、转子 A2型 经转子的粉碎骨折 内侧 皮质在 2个平面上骨折 但外侧 骨皮质保持完好 1 有一内侧骨 折块 2 有数块内侧骨折块 3 在小转子下延伸超过1 cm A3型 反转子间骨折 外侧皮质 也有骨折 1 斜形 2 横形 3 粉碎 通常A1 1到A2 1被认为是稳定 A2 2到A3 3被认为是不稳定 AO分型便于进行统计学分析 既对于 股骨转子间骨折具有形态学描述 又 可对于预后作出判断 同时在内固定 物的选择方面也可出建议 16 临床表现 1 外伤史 2 肿胀 瘀斑 疼痛 活动功能障碍 外旋短缩畸形 肿胀 压痛及叩击痛 骨擦音 感 3 X 光片可了解骨折的分型 与股骨颈骨折相似 鉴别诊断
8、1 囊外骨折 没有关节囊制约 外旋短缩畸形 比股骨颈骨折更明显 2 局部血肿相对严重 可有较广泛的皮下淤血 3 压痛点 17 治疗方法 一 非手术治疗 牵引治疗 二 手术治疗 内固定 人工关节置换 18 非手术治疗 l非手术治疗基本已被放弃 仅步行障碍 疼痛不大和预期寿较短的患者采用非手术 治疗 且需要特别加强护理 在20世纪60 年代 horowitz报到转子间骨折采用牵引治 疗病死率达34 6 而采用内固定治疗病死 率仅为17 5 坎贝尔骨科手术学 11版2009 12 第3卷 2538 对稳定或不稳定性骨折应分别牵引至8 12周 另有 一种观点认为对于已无行走可能的病人 一旦耐 受可以不
9、顾及骨折位置及愈合情况就早期开始活 动 以减少卧床并发症的发生 19 手术治疗 l 手术治疗的目的为骨折复位 可靠固定 尽可能早 地使患者离床活动 减少因长期卧床带来的各种并 发症 l 手术方式 简单固定类 包括外固定架 多根空心螺丝钉等 髓外钉板系统 Jewett钉板 DHS DCS 解剖型锁 定钢板 等 髓内固定系统 Gamma钉 PFN PFNA等 人工关节置换 20 治疗方法 影响内固定效果的因素 1 骨质量 2 骨折类型 3 固定方法选择 4 复位情况及内置物的植入位置 5 老年人术后康复阶段的依从性 21 治疗方法 复位 切开 闭合 复位标准 前后位X线可见到内侧皮质骨接触良好 侧
10、位X线显示后侧皮质接触良好 观点 小粗隆骨块的处理 粗隆间骨折的稳定程度同后内侧 骨皮质状态 小粗隆是否完整有很大关系 术中为获小粗 隆骨折块复位固定 多需要较大范围显露 此外许多小粗 隆骨块本身即为粉碎性 或存在隐裂 勉强拉力钉固定也 难获后内侧的可靠支持 如选用髓内器材 再用其他手段 固定小粗隆骨块也有一定难度 同时增加手术创伤 如果 主要骨折段复位满意 固定物置放达到要求 术后8 10周 内严格指导功能锻炼 多数可达良好愈合 并非强求将小 粗隆骨块复位固定 22 治疗方法 内置物的植入位置 选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要 内固定物应该位于股骨头颈的中央或稍偏下方 股骨头颈
11、的前上方为骨质最差的部位 23 内置物的植入位置 l 股骨头颈中央 或稍偏下方 l 避免置于后上方 24 Baumgaertner提出TAD Tip Apex Distance 即尖顶距 是内固定物稳定性的一个重要指标 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头 颈中轴线与股骨头关节面交点的距离经校正 放大率后 两数值之和 Baumgaertner MR Curtin SL Lindskog DM Keggi JM The value of the tip apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractur
12、es of the hip J Bone Joint Surg Am 1995 77 1059 25 尖顶距 TAD 计算公式 1 没有校正X线放大率时 TAD Xap Dtrue Dap Xlat Dtrue Dlat 公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离 Dtrue指拉力螺钉本身的直径 多家公司的拉力螺钉直径均为8mm Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径 Dtrue Dap 即正位X线 上需校正的放大倍数 Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股 骨头顶点的距离 Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径 Dtrue Dlat即侧位X线片上需校正的放大倍数 2
13、6 螺钉脱落的概率和TAD值呈正比 当平均TAD值从25mm降低 至20mm时 螺钉脱落引起的固定失败率从8 降低到0 研究者 鼓励在术中常规测量TAD值 如果导针位置表明TAD值大于 25mm 他们建议重新复位并重新植入导针 27 治疗方法 28 简单固定类 包括外固定架 多根 空心螺丝钉 空心钉 等 此类固定的优点是创伤小 费用较低 采用外固定架的缺点是固定强度有限 可 用于稳定性骨折 如Evans a b 患者 带架期间活动不方便 影响生活质量 需 要针道护理 有一定的针道感染率 采用空心钉治疗 3枚6 4mm空心螺钉 只适用于高龄 身体状态差 难以耐受麻 醉或较长时间手术从操作者 此法
14、的固定 强度较低 29 髓外钉板系统 Jewett钉板 DHS DCS PCCP 解剖型锁定 板 等 典型代表为Jewett钉板及动力加压螺钉 解剖型锁 定板 30 Jewett钉板 钢板与钉结合一起 有固 定颈干角 90 135 此固定钉及板一体 抗弯 强度大 不足 a 当股骨内侧皮质 粉碎不稳定时 应力集中 于钉板结合部 长时间疲 劳易发生钢板折弯或折断 b 骨折愈合中 骨折端 嵌插时 因无静力或动力 加压作用 钉尖穿破股骨 头 或者松动 髋内翻 c 因颈干角固定 操作上 有一定困难 70年代之前风靡一时 DHS 出现后退出历史舞台 31 动力加压螺钉 动力加压螺钉主要指以Richard钉
15、为代表的 加压髋螺钉 它是Pohl于1951年设计 由 Schumpelik于1955年开始应用 1970年起 在世界范围普遍开展 该钉具有加压和滑 动双重功能 允许近端粉碎骨折块压缩 使骨折端自动靠拢得到稳定 可早期活动 和负重 后经AO ASIF系统改进称之为动 力髋螺钉 DHS 32 DHS Dynamic Hip Screw 动力髋螺钉 以一根粗大宽螺纹的拉力螺 钉与套管钢板及加压螺钉连接 拉力螺钉的近端为粗螺纹 远端有滑动槽 侧钢板改为带 套筒钢板 粗螺钉可在套筒上 滑动 在复位及骨折愈合过程 中可使两骨折端靠拢 产生静 力加压作用 对于顺转子间骨 折线骨折可获得动力加压作用 当局部
16、肌肉收缩或下肢负重 时 钉远端可在套筒的滑动槽 内后退 使骨折断端之间出现 压应力 有利于促进骨折愈合 33 DHS 主要特点为 1 螺钉在股骨头内固定作用强 即使在骨质疏松的 情况下亦能有效固定 2 套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼 负重的压力可直接传导至骨 而非内固定物 3 保持骨折端复位并嵌紧 减少 不愈合 34 DHS 缺点 1 存在相对不稳定 抗旋转能 力弱 2 用于骨质疏松患者有一定螺 钉切除率 尤其是当拉力螺钉位 置偏上时 3 因钢板位于负重力线外侧 固定力臂较大 不适用于逆转子 骨折 因为主钉能滑动 故外侧 壁要完整 4 张力侧髓外固定 要求内侧 压力侧有支撑 另外 由于此类器材不分左 右侧 而股骨颈存在前倾角 容 易出现钢板前缘贴附不佳 在使 用较长钢板时更为突出 35 DCS Dynamic condylar screw动力髁螺钉 36 DCS DCS倒打 主钉位置上移 可视为重建了外侧壁 能达到坚强固定 适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种 良好的手术方法 优点 1 动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角 符合髋部的生 物力学要求 负重时负重力首先加于钢
