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1、蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述： 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。各年龄均可发病，以青壮年多见。 1、含义： 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 2、SAH分类： （1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 （2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 （3）外伤性SAH二、临床
2、表现 1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。脑膜刺激症（征）和畏光症少见。老年患者意识障碍发生率高。 2、典型临床表现：（1）诱因 各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病（12%-34%）。（2）典型症状、体征： 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征，Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识
3、障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。三、并发症1、再出血： 发病率为11%15.3%，再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。常见诱因有：头痛剧烈，影响休息以及焦虑不安、血压波动明显,或经治疗后头痛缓解，过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等，使尚未修复好的血管破裂再出血；卧床休息，肠蠕动减少
4、或不习惯床上排便而导致便秘，用力排便而致再出血；亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。2、脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。 3、脑积水：根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间，可分为急性和慢性。急性脑积水是指在蛛网膜下腔出血的2周内发生，较常见；慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的2周以后形成。有时甚至在半年后出现正常颅压脑积水是其中的一种类型。按脑积水的类型可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，两者均可见于急性脑积水，而慢性脑积水则多为交通性脑积水。轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍
5、、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。四、治疗 1、内科治疗 (1)一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息46周，床头抬高1520，病房保持安静、舒适和暗光避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100mmHg，通常卧床休息和轻度镇静即可，头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水，保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注，不应限制液体。心电监护防止心律失常，注意营养支持防止并发症。避免使用损伤血小板功能
6、药物如阿司匹林。 (2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝，形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 (3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血常用氨基己酸(6-氨基己酸) 46g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注，1530min内滴完再以1g/h剂量静滴1224h；之后24g/d，持续37天，逐渐减量至8g/d，维持23周；肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g缓慢静注，2次/d，或促凝血药(立止血)、维生素K3等，但止血药应用仍有争论。
7、高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300mg/d。 (4)预防性应用钙通道拮抗药(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，46次/d，连用21天；尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h内缓慢静脉滴注，714天为一疗程，可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛，导致缺血合并症用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛，确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。 (5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液每次1020ml，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅
8、内压应注意诱发脑疝颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证并密切观察。 2、手术治疗 是根除病因防止复发的有效方法。(1)动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关，临床采用Hunt和Hess分级法，对确定手术时机和判定预后有益。完全清醒(Hunt分数I、级)或轻度意识模糊(级)患者，手术能改善临床转归昏睡(级)或昏迷(V级)患者，似乎不能获益手术最适时机选择仍有争议，目前证据支持早期(出血后2天)手术可缩短再出血风险期，并允许用扩容及升压药治疗血管痉挛。未破裂动脉瘤治疗应个体化，年轻的有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术，无症状性动脉瘤患
9、者适合保守治疗，血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤(2)动静脉畸形：力争全切除是最合理的也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或刀治疗等。由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤，手术可择期进行。五、病例汇报： 今天我汇报的这位患者就是动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。1、患者病情：28床，张桂荣，性别女，60岁，患者因突发头痛，呕吐并意识障碍6小时以蛛网膜下腔出血急症于2013年11月26日收入我科。2、 床边查体： T：35.5 P：82次/分 R：24次/分 BP：188/91mmHg昏睡，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，直接对光反射及间接对光
10、反射迟钝，双侧眼球向左凝视。被动体位,检查不合作，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音，双侧腱反射减弱。3、 辅助检查： 外院颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血 复查CT示：右侧颞顶叶内血肿 CTA示：右侧后交通大动脉瘤4、 既往史 : 高血压病史10余年，最高达160/100mmHg,平时口服卡托普利、尼福达、阿司匹林等治疗，一般控制在140/90mmHg水平。10年前起多次出现脑梗塞。5、 入院治疗： 入院后给予止血、控制血压，严密病情观察及完善有关检查处理。入院时血压高达188/91mmHg，经降压后控制在140-150mmHg
11、水平。患者意识障碍呈加深趋势，因患者有多年口服阿司匹林史，为开颅手术禁忌症，故行介入栓塞术，术毕急复查颅脑CT示右侧颞顶叶内血肿较前增大，并中线向左偏，遂行脑内血肿钻孔引流术，尿激酶多次冲洗引流管、通畅，复查颅脑CT示脑内血肿较前明显减少，脑室系统无扩张，于2013.12.07拔出血肿腔引流管。术后继续补液、脱水（甘露醇）、止血（氨甲苯酸）、解痉（尼莫同）、促醒（纳洛酮）等治疗，密切观察病情。术后第三天，血氧饱和度下降（84%），给以气管切开术，效果好。因病情危重，需肠外营养，行股静脉穿刺置管术，穿刺成功。治疗期间，出现低钠低钾血症，给予对症治疗。6、 患者现况： 现病人昏迷，可自行睁眼，双侧
12、瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应存在，四肢间断不自主活动，气管切开处通畅、胃管通畅、尿管通常，左侧股静脉穿刺处通畅，给抗生素、营养神经、护胃、保肝及维生素类药物治疗。六、护理问题： 颅内再出血； 颅内压增高； 脑血管痉挛； 教育需求； 血肿腔引流管； 感染； DSA七、护理措施： 1、一般护理：（1）严密观察:意识、瞳孔、肢体活动、生命体征、引流管变化，发现异常，及时汇报。 （2）保持患者绝对卧床，抬高床头15-30度，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。 （3）给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏
13、或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。 2、引流管护理：（1） 做好气切护理： 及时翻身、叩背、吸痰，注意无菌操作，口腔护理，吸氧，保持气道通畅。（2）胃管护理：1）判定胃管位置：放置胃管常见胃管盘曲在咽部或误入气管，引起呛咳，严峻者致呼吸难题甚至死亡，因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要。 2）胃管的固定：常规固定法是用胶布或一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面颊部，胃管开端反折，用纱布包好，以T形夹夹紧，用别针固定于床单上。 3）留置胃管的长度：常规置入胃管长度为4555cm。根据循证护理研究步骤，完善了成人胃肠减压胃管置入的长度，即一般长度在5568cm，但这个长度也并
14、不是绝对的，置管时要结合患者实际情况，不能呆板执行教科书尺度。 4）胃管留置时间：长期鼻饲患者7天更换1次胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻咽黏膜刺激性损伤；若为硅胶胃管则每月更换1次。 5）保持胃管通畅：逐日用20ml生理盐水冲刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不畅。 6）口腔护理：住院患者在留置胃管期间机体抵挡力降低，导致口腔的自洁作用减弱。因此，留置胃管期间，对意识障碍患者进行口腔护理，对清醒患者嘱定时刷牙。 7）心理护理：清醒患者留置胃管时护士应多与其沟通，加强胃管护理知识的宣教，定时匡助患者翻身，推拿背部、肩颈部，以减轻因头颈部制动及被动体位带来的不适。（3） 尿管护理： 1）保持引
15、流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。 2）防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3）鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。4）训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5）病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上医学教育网搜集整理。病人卧床时，常规消毒两管开口端后接上3、 股静脉穿刺置管术后护理： （1）严格无菌操作，每日更换输液装置，穿刺伤口隔日更换敷料贴一次。 （2）注意观察穿刺局部有无渗血、渗液、导管是否通畅。 （3）
