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1、消化性溃疡 Peptic Ulcer 1 一 基本概念 消化性溃疡 peptic ulcer PU 定义 分类 胃溃疡 gastric ulcer GU 十二指肠溃疡 duodenal ulcer DU 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂仅为粘膜层 的缺损 2 胃解剖示意图 3 胃底 4 胃体 5 胃底体 6 胃窦及幽门 7 胃角 8 十二指肠球部 9 十二指肠降部 10 二 流 行 病 学 全球常见病 10 任何年龄 中年最常见 近年来发病率下降 DU青壮年好发 GU多见于中老年 相差约10 年 DU GU为 3 1 性别差异 男性多于女性 地区差异 南方高于北方 城市高于农村 季节差异 秋末
2、至春初发病率高于夏季 11 三 病 因 和 发 病 机 制 12 侵袭因素 幽门螺杆菌感染 非甾体类抗炎药 胃酸及胃蛋白酶 吸烟 饮食及病毒感染 其他因素 13 胃十二指肠粘膜的防御和修 复机制 黏液 碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 细胞更新 粘膜血流量 前列腺素 促进1 4并保护细胞 表皮生长因子 14 15 发 病 机 制 示 意 图 16 漏屋顶 假说 漏屋顶 假说 17 幽门螺杆菌为PU的重要原因 PU患者中Hp感染率高 DU 90 100 GU 80 90 Hp感染高的人群 PU患病 率也高 根除Hp可促进溃疡的愈合 显著降低溃疡复发率 年复发率50 70 降至5 18 幽门螺旋杆菌感染的过
3、程 1 进入胃或十二指肠 2 抵抗胃酸 3 运动抵近胃上皮细胞 4 粘附于胃上皮细胞 特异性 19 幽门螺旋杆菌作用机制 增加促胃液素和胃酸的分泌 胃窦D G细胞 酸负反馈调节 碳酸氢盐分泌减少 胃粘膜定植 诱发局部炎症或免疫反应 结果 胃 十二指肠粘膜损害和溃疡形成 20 药物 尤其非甾体类消炎药 non steroidal anti inflammatory drug NSAID 半数内镜下见糜烂 出血 发生胃或十二指肠溃疡率10 25 21 NSAID导致消化性溃疡的机 制 局部作用 系统作用 抑制COX 环氧合酶 结构型COX 1 催化合成生理性前列腺素 E 诱生型COX 2 炎症刺激
4、产生 致炎作用 22 胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸及胃蛋白酶自身消化 所致 胃蛋白酶活性依赖于胃酸 pH2cm 治疗反应差 愈合慢 常见于NSAIDs服用病史及老年患者 老年人溃疡 临床表现多不典型 GU高位 儿童期溃疡 学龄儿童 脐周痛 无症状性消化性溃疡 15 PU无症状以并发症为首发症状 老 年人多见 NSAID引起的半数无症状 36 特殊类型消化性溃疡 难治性溃疡 可能原因 病因未去除 穿透性溃疡 特殊病因 某些疾病或药物影响抗溃疡药物 误诊 不良诱因存在 37 六 并 发 症 l 出血 最常见 50 Forrest分型 l 穿孔 l破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎 l破入
5、毗邻实质性脏器 穿透性溃疡 l破入空腔脏器 形成瘘管 l 幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻 l 癌变 GU 1 38 Forrest I 39 Forrest IIa 40 Forrest IIb 41 Forrest IIIa 42 Forrest IIIb 43 六 并 发 症 l 出血 最常见 50 Forrest分型 l 穿孔 l破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎 l破入毗邻实质性脏器 穿透性溃疡 l破入空腔脏器 形成瘘管 l 幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻 l 癌变 GU 1 44 穿 孔 45 六 并 发 症 l 出血 最常见 50 Forrest分型 l 穿孔 l破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎 l
6、破入毗邻实质性脏器 穿透性溃疡 l破入空腔脏器 形成瘘管 l 幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻 l 癌变 GU 1 46 梗 阻 47 六 并 发 症 l 出血 最常见 50 Forrest分型 l 穿孔 l破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎 l破入毗邻实质性脏器 穿透性溃疡 l破入空腔脏器 形成瘘管 l 幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻 l 癌变 GU 60 高空腹胃泌素 200pg ml PU及腹泻 目前临床 上主要用 于胃泌素 瘤的辅助 诊断 68 十 治 疗 69 治疗目的 消除病因 解除症 状 治愈溃疡 防治复发和并发症 三次里程碑式进展 70 消化性溃疡的药物治疗 71 药 物 治 疗 抑制胃酸药
7、物 碱性抗酸药 少用 抗胆碱药 少用 抑制胃酸分泌药 H2RA PPI 72 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 73 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 74 常用药物 H2受体阻滞剂H2RA H2RA通过抑制壁 细胞的组胺H2受体 减少壁细胞分泌达 到抑酸效果 适用 后续治疗 维持治疗 第一代 西米替丁 cimetidine 甲氰 咪胍 泰胃美 第二代 雷尼替丁 ranitidine 善卫得 第三代 法莫替丁 famotidine高舒达 和尼扎替丁 爱希 75 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 76 常用药物 质子泵抑制剂PPI 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子 泵 使H 排出细胞外受阻 是目 前作用最强的抑
8、酸物 适用 难治性 NSAID溃疡 奥美拉唑 Omeprazole 兰索拉唑 Lansoprazole 泮托拉唑 Pantoprazole 雷贝拉唑 Rabeprazole 埃索美拉唑 Esomeprazole 77 杀Hp的抗菌药 克拉霉素 Clarithromycin 0 25 0 5g 口服 2次 d 阿莫西林 Amoxicillin 0 5 1 0g 口服 2次 d 甲硝唑 Metronidazole 0 2 0 4g 口服 2次 d 替哨唑 Tinidazole 0 5g 口服 2次 d 呋喃唑酮 Furazolidone 0 1 0 15g 口服 2次 d 四环素 1 5g 口服
9、2次 d 喹诺酮类 0 5g 口服 1 次 d 须联合用药 78 根除Hp治疗的策略 以PPI或铋剂为主联合两种抗生素的三 联治疗方案 临床最常用的方案 PPI为基础 进展 第四次中国Hp感染共识 2012江西井冈山 79 常用药物 保护胃粘膜药物 弱碱类抗酸剂 硫糖铝 等 中和 粘膜保护 铋剂 枸橼酸铋钾 粘膜保护 抗Hp 神经毒性 肾功能不全 忌用 80 抗溃疡治疗疗程及方案 DU 4 6W GU 6 8W 81 消化性溃疡的长程维持治疗 反复溃疡复发 Hp阴性及已经去除其它危 险因素的患者 维持治疗 PPI或H2RA半量睡前顿服 82 外科手术指征 大量出血经内镜等治疗无效 急性穿孔 慢性穿透性溃疡 疤痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有恶变 胃大部切除术 迷走神经切断术 83 84
