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德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表姓名年龄单位名称申请编号社会保障号（身份证号）：联系电话申请病种附申请资料： 份 （单位或社区确认盖章） 年 月 日医保局审批意见：年 月 日备注1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审）2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。 德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表姓名年龄单位名称申请编号社会保障号（身份证号）：联系电话申请病种附申请资料： 份 （单位或社区确认盖章） 年 月 日医保局审批意见：年 月 日备注1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审）2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。2
