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1、正确配制与合理使用 静脉药物 1 仅美国一年的输液人次超 过5亿次 输液发生的 医疗事故占全部医疗事 故的35 40 造成的 经济损失达1700亿美元 2 现在我国临床用药过滥 现有的治疗室无菌条件 有限 加药过程中会有尘埃 药物粉末等微粒散 落 护理人员正规加药也有一定困难 这些都会成为输液的污染源 容易引起病人肉芽 肿 静脉炎 血栓 热源反应等 尽快建立静脉药物配置中心 确保病人静脉用药 安全 3 内容提示 配伍禁忌 静脉药物配制流程 注意事项 影响药物稳定的因素 案例分析 4 一 不稳定的因素 5 药物本身因素 溶解度 氧化 聚合 介质因素 溶媒 pH 光线 电解质 剂型因素 脂肪乳 脂
2、质体 操作因素 加药方式 顺序 储运因素 温度 时间 不稳定 6 1 溶媒的影响 7 难溶性药物 常含乙醇 丙二醇 甘油等 配伍时 由于溶媒组成改变 常产生结晶或浑浊 沉淀等现象 安定注射液 含40 丙二醇 10 乙醇 氯霉素注射液 含25 乙醇 55 甘油或80 丙二醇 与5 GS或生理盐水配伍时易析出沉淀 和溶解度有关的注射剂 地西泮 丙泊酚 8 2 pH的影响 9 常用的输液溶媒及其pH值范围 复方氯化钠注射液 4 5 7 5 溶 媒 pH值 10 葡萄糖注射液 3 2 5 5 生理盐水 4 5 7 0 葡萄糖氯化钠注射液 3 5 5 5 甲硝唑注射液 5 0 7 0 碳酸氢钠注射液 7
3、 5 8 5 10 青霉素G钠 最适pH为6 0 6 8 红霉素乳糖酸盐 最适pH为6 0 8 0 不宜与低pH的葡萄糖输液配伍 一般先以注射用水 溶解 或在5 10 葡萄糖输液500ml中 添加5 碳酸 氢钠0 5ml使pH升到6左右 再加红霉素 则有助稳定 维生素C 在pH值高时易分解变色 许多药物的稳定性受pH影响较大 11 弱碱性药物 酸性环境中不稳定 应避免与 偏酸性溶媒或与酸性药物配伍 不宜采用葡萄糖 果糖 转化糖等与之配伍 质子泵抑制剂 奥美拉唑 pH值 7 0时极不稳定 变色降解 pH值12左右最稳定 专用溶媒10 m1 含氢氧化钠 12 u 静注奥美拉唑应使用专用溶媒 禁止用
4、其他溶剂溶解 u 静滴奥美拉唑应使用专用溶媒溶解 然后最好选用 100ml的0 9 NaCL 如用250或500ml 由于输液容量大 滴注时间延长 可导致pH值降低 药物不稳定 容易变色 u 奥美拉唑溶液应单独使用 使用的注射器及输液器应 单独使用 不宜接触其他药液 u 奥美拉唑溶液应现用现配 配好后应在2h内用完 u 滴注过程应注意避光 溶液变色后 不得再继续使用 配置奥美拉唑的注意点 13 溶液和药物的pH值能刺激静脉 1 输注药物的pH值应保持在5 9范围 尽量减少对静脉内膜的 破坏 2 pH值8和 6时静脉炎增多 4 药物pH超过人体ph 7 35 7 45 时 血液将药物的pH缓冲
5、到正常范围 输注越慢 缓冲得越好 5 如果需要按常规给予酸性或碱性药物时 采用腔静脉给药 以增加血流和血液稀释 防止外周血管损伤 配药中安全用药问题 选择合适的溶媒 14 3 光解反应的影响 15 1 喹诺酮类药物 左氧氟沙星 环丙沙星 洛美沙星 氟罗沙星等 易发生光解反应 使抗菌活性下降 光解结果 产生降解物 或聚合物 反应速度与pH 浓度有关 pH7 4降解最快 酸性最稳定 t1 2 0 9h 16 尼莫地平注射液 光照下不稳定 容易降解 pH 6 4以下稳定 pH 6 4 7 6浑浊 pH 7 6以上产生沉淀 2 吡啶类药物 尼莫地平等 中国药典 要求该类药物的含量测定 有关 物质检查
6、溶出度测定必须避光操作 17 3 硝普钠 水溶液不稳定 光照下分解加速 分解为水 合铁氰化钾 进一步分解为有毒的氢氰酸及普鲁 士蓝 0 05 硝普钠溶液在5 葡萄糖注射液中 光照10分钟降解13 5 颜色变深 pH 室内光 线下 半衰期4h 应即配即用 避光滴注 8h内用完 18 4 药物加入顺序的影响 19 混合顺序不同 可发生理化性配伍禁忌 如盐酸四环素 VitC各1g加入5 葡萄糖液 500ml静滴 先加VitC 再用该输液将盐酸四环素溶解稀 释后加入输液则无浑浊 反之会浑浊 药物加入顺序 20 磷酸盐微量元素 电解质胰岛素 水溶 与 脂溶维生素 TPN 21 5 中药注射剂的配伍问题
7、22 不溶性微粒的超标 2 10um 甚至沉淀堵针 大分子物质鞣质 多糖 植物蛋白等 静脉输 液中微粒过多会造成局部血管阻塞 供血不 足 产生静脉炎和水肿 肉芽肿和过敏反应 热原样反应等 潜在危害大 沉淀 浑浊 pH影响溶解度 聚合反应 中药注射液与输液配伍后可能出现pH 澄明度 的变化或不溶性微粒的超标等问题 因此也是用药 安全的关键环节 中药注射剂 23 与GS NS NS配伍 黄芩苷含量下降 微粒增加 不宜配伍 与四环素 混合立即产生浑浊 与红霉素混 合2h产生浑浊 与钙剂配伍产生沉淀 茵栀黄注射液 24 需要现配现用的药物 青霉素类限定时间 原因 青霉素现配现用青霉素类结构中含有 内酰
8、 胺环 水溶液中 内酰胺环 极易裂解 使药物失活 阿莫西林钠克拉维酸钾 现配现用 阿莫西林舒巴坦钠现配现用 氨苄西林现配现用 氨苄西林钠溶液浓度愈高 稳定性愈差 稳定性还因葡 萄糖 果糖和乳酸等溶剂的 存在而降低 羧苄西林新鲜配制浓度较高的羧苄西林钠溶液 可形成多聚体 25 头孢类限定时间原因 头孢替安8h内用完 否则变色 1 头孢类药物 结构中含有 内酰 胺环 因此易裂解 2 此外 头孢 类药物在溶剂中因 pH及含量变化较 大 导致结构中顺 式异构体向反式异 构体转化 使得颜 色加深 头孢甲肟12h内使用 头孢唑肟不超过7h 头孢地秦配置后放置不超过6h 头孢匹胺现配现用 用糖盐溶 解增加稳
9、定性 头孢匹罗现配现用 头孢米诺溶解后立即使用 26 其他抗菌 药物 限定时间 原因 替考拉宁现配现用 替考拉宁溶液的pH及含 量变化较大 结构中异构 体发生转化 使得溶液 颜色逐渐加深 亚胺培南 西 司他丁 室温下 4h内使用 水溶液中 内酰胺环易裂 解 依诺沙星现配现用易发生光解反应 使抗 菌活性下降 27 抗真菌药物限定时间 原因 两性霉素B脂质体 现配现用 含多烯结构 放 置时胶体分散 且光照会使其含 量下降 卡泊芬净现配现用光照使药物降解 伏立康唑现配现用 28 消化系统药物限定时间原因 奥美拉唑 原研 2h内使用 1 质子泵抑制剂 结构中 含亚磺酰基 在水溶液中易水 解 2 由于输
10、液容量大 导致pH值降低 pH降至 7时 药物降解 药液变色失效 3 光照也会使药物降解变 色 奥美拉唑 奥西康 4h内使用 泮托拉唑钠 泰美尼克 3h 泮托拉唑钠 诺森 4h 埃索美拉唑立即使用 西咪替丁现配现用结构中含氰基 在水溶液易水 解 还原型谷胱甘肽室温下2h内使 用 谷胱甘肽是含有巯基的三肽类 化合物 其水溶液在空气中易 氧化成氧化型谷胱甘肽 奥曲肽 原研 立即使用 乌司他丁现配现用 29 心血管系统药物 限定时间原因 前列地尔2h内使用 1 剂型为脂肪乳 放置会 发生电位改变 破乳 使药物 失效 2 易发生光敏反应 使药物失效 内分泌系统药物 限定时间 原因 胰岛素现配现用是蛋白
11、多肽 在溶液中逐渐缔 合成二聚体 六聚体和多聚体 伴随溶解度下降出现沉淀 神经系统药物限定时间 原因 甲钴胺现配现用易发生光解反应 开封后立即 使用的同时 注意避光 硫辛酸6h内稳定 30 注射用中药限定时间原因 灯盏细辛尽快使用注射用中药易发生 聚合反应 例如 茵桅黄与GS NS NS配伍时 黄芩 苷含量下降 微粒 增加 苦碟子配置后1h内输完 茵桅黄尽快使用 参附4h内使用 31 二 案例分析 32 案例分析1 例 GS 100ml 青霉素类 例 5 GS 250ml 乳糖酸红霉素 pH值 溶媒选择不当 33 案例分析2 例 0 9 Nacl 250ml 舒血宁注射液 例 5 GS 100
12、 ml 依达拉奉注射液 溶媒选择不当 34 不宜配伍葡萄糖输液的药物 药品名称 理由 青霉素 在酸性葡萄糖液中易水解生成青霉噻唑酸 和青霉烯酸 可引致过敏反应 红霉素 素具苷键和内酯环 在酸性环境中易水解 失效 必须用氯化钠溶解滴注 阿昔洛韦 在葡萄糖溶液中易变色 葡萄糖的醛基与 阿昔洛韦中的伯氨基脱水生成黄色物 硫辛酸硫辛酸中的硫基易与葡萄糖溶液起反应 依达拉奉在含糖输液中浓度降低 亚叶酸钙 但要求配制后输注液pH值不得少于6 5 所以也应用生理盐水配制 用偏酸性葡 萄糖作溶媒可影响配制后的药物稳定性 灯盏细辛 灯盏细辛其有效成分在酸性条件下可游离 析出 不宜用葡萄糖作溶媒 35 不宜与氯化
13、钠输液配伍 药品名称 理由 精氮酸 可阻碍氯离子排泄引起高氯性 酸血症而导致生命危险 注射用水溶性维生素在含电解质的输液中不稳定 血栓通冻干粉 参附注射液 生脉 华蟾素 痰热清 茵枝黄 盐酸精氨酸 36 不宜与含钙输液配伍 药品名称 理由 头孢曲松有可能引起致死性事件 硫辛酸 配伍后 可与硫辛酸的二 硫基键起反应 维生素C偏酸性 奥扎格雷 常用的含钙输液有复方氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液 因其含有钙 钾 钠等多种不同离子 乳酸钠林格还含有乳 酸一乳酸钠缓冲对 溶液偏碱性 不宜与注射药物配伍 宜单 独滴注 37 例 GNS 250ml 10 Kcl 10ml 维生 素C 3g 维生素B6 0
14、2g 案例分析3 超剂量用药 分析 氯化钾注射液静脉滴注时 速度宜慢 浓度一般要求在0 3 以内 浓度过高易刺激静脉引起剧痛 还可导致心脏停搏 38 1 张瑛 习丹 赖小平 维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究 J 药 品评价 2005 2 5 369 373 2 刘艳秋 宋沧桑 静脉药物配置中心常见不合理配伍案例分析及其对策 J 当 代医学 2010 16 12 140 141 案例分析3 例 维生素C 维生素K1 GNS 例 10 葡萄糖酸钙 25 硫酸镁 5 GS100ml 氧化还原 生成沉淀 配伍禁忌 39 例 0 9 Nacl 250ml 多烯磷脂酰胆碱 案例分析4 说明书中明
15、确规定 多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释 多烯磷酯注射液含有大量的不饱和脂肪酸 主要为亚油酸和油酸 加入电解质可能破 坏乳化膜 增加乳剂的不稳定性 40 江君微 吕卫红 静脉药物配置中常见不合理医嘱分析 J 海峡药学 2009 21 10 212 213 案例分析5 例 甘露醇注射液 地塞米松磷酸钠 甘露醇注射液为一过饱和溶液 不宜加入其它药物 地塞米松其 注射液内含0 2 亚硫酸氢钠 抗氧 剂 两者混合 可析出甘露醇的 结晶 一旦液体中析出结晶 会 对患者造成一定的危险 故不推 荐临床将这两种药物配伍使用 41 例 GNS 500ml 辅酶A冻干粉 KCl 维生素C 维 生素B6 三磷酸腺
16、苷二钠针 案例分析6 静脉滴注速度上存在矛盾 KCl为电解质补充剂 应予缓慢滴注以避免副作用 辅酶A和三磷酸腺苷二钠同为生化制剂 在水溶液中不稳定 应予快速滴注以确保疗效 龙项 冯默 静脉药物配置中心不合理用药分析 J 药学与临床研究 2010 18 1 82 85 42 案例分析7 例 生脉注射液 氯化钾 5 GS 250ml 例 地塞米松 脂肪乳 250ml 中药注射剂 营养液 应避免加入其他治疗药物 蔡卫民 郭菁 杨婉花 等 静脉药物配置中常见不合理用药浅析 J 中国 护理管理 2007 7 2 8 10 43 对 策 加强审方检查 严格按说明书操作 尽量不要配伍使用 高效协调运作 减少放置时间 尽快用于病人 总结经验 及时改进配置的SOP 44 对 策 控制配置稳定性关键因素 即配即用 避光 pH控制 溶媒的选择 注意观察和记录 沉淀 颜色 浑浊 分层等 45 药物配伍禁忌 药物配伍是在药剂制造或临床用药的过程中 将两种或两 种以上药物混合在一起 在配伍时 发生不利于质量或治 疗的变化称配伍禁忌 静脉配制药物的相容性和稳定性的影响很复杂 不仅要考 虑药物本身的性质 添加药物的配
