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1、 外科患者 深静脉血栓预防与护理 1 案 例 一例肺癌患者术后猝死的 讨 论 诊疗经过 v 入院后完善术前检查 未见明显手术禁忌 于2011 12 5 在全麻下行右肺癌根治术 手术顺利 术后恢复可 于 2011 12 11 19 55如厕后突发晕厥 当时患者大汗 不能 言语 口唇紫绀 随即出现意识丧失 呼吸心跳骤停 考 虑肺栓塞 即刻开始心肺复苏 急请麻醉科会诊 行气管 插管人工辅助通气 给予强心纠酸抗凝升压及兴奋呼吸等 药物治疗 经抢救无效宣告死亡 家属拒绝尸检 静脉血栓 血液凝固后 在血管内筑上一道 河坝河坝 使血管梗 使血管梗 阻 从而形成血栓 其成为游走在我们身体中阻 从而形成血栓 其
2、成为游走在我们身体中 的的 一颗定时炸弹一颗定时炸弹 看不见的威胁看不见的威胁 qq 预防预防DVTDVT的发生具有重要意义 的发生具有重要意义 血栓是什么血栓是什么 一起来认识 深静脉血栓 DVT vDTV是外科手术后常 见的并发症之一 严 重时可引起致死性肺 栓塞 Pulmonary Embolism PE 影 响患者的预后和生活 质量 近几年DTV发 病率增加 占周围静 脉闭塞症的95 由 于起病隐匿 无自觉 症状而容易被忽视 深静脉血栓 DVT v据报道 在美国各种疾病死亡的患者中 有DVT 形成者占尸检的72 每年因肺栓塞死亡的人数 达DVT的平均发病率为25 30 v国内报道 外科
3、手术后DVT的发生率为26 深静脉血栓 DVT 沉寂的沉寂的 杀手杀手 住院患者大约 1 死于肺栓塞 90 PE患者血栓来自下肢静脉 80 PE患者起病时无临床症状 2 3 PE患者死亡在2小时内发生 肺栓塞 v护士的早期发现及预防对于DTV的治疗和研究表 明 早期护理干预可以使DVT的发生率明显减少 外科护士对DVT的预防和治疗有着重要的作用 确保生命安全具有重要意义 深静脉血栓 DVT 血栓形成血栓形成 vvVirchowVirchow提出的三大因素提出的三大因素 血液淤滞血液淤滞 血管壁损伤血管壁损伤 凝血因素的改变凝血因素的改变 18561856年年 血管壁血液成分 血流 改变 VTE
4、VTE病因学的危险因素病因学的危险因素 血流淤滞血流淤滞 血流淤滞 血管壁损伤凝血功能改变 CHFCHF 腹腔镜手术腹腔镜手术 静脉曲张静脉曲张 制动制动 下肢骨折下肢骨折 恶性肿瘤恶性肿瘤 肥胖肥胖 瘫痪瘫痪 休克休克 既往发生既往发生DVTDVT 妊娠妊娠 腹部腹部 盆腔肿瘤盆腔肿瘤 v 术前活动减少 麻 醉及术中静止不动 术后制动和长期 卧床等都使静脉血 流明显减慢 腹部 手术后腹胀 肠麻 痹或半坐位 致使 髂静脉和下腔静脉 血液回流受阻 围 术期低血压 血黏 度增高都导致下肢 静脉血流减慢 VTEVTE病因学的危险因素病因学的危险因素 血管壁损伤血管壁损伤 血流郁滞 血管壁损伤凝血功能
5、改变 中心静脉血管通路中心静脉血管通路 骨折骨折 起搏器导线起搏器导线 手术手术 创伤创伤 静脉扩张静脉扩张 低氧低氧 放疗放疗 静脉用药静脉用药 静脉注射刺激性药物静脉注射刺激性药物 感染相关内皮损伤感染相关内皮损伤 v手术造成的静脉血液淤滞可以引起静脉直径的大 幅改变 因产生机械应力而导致内皮轻微撕裂 随后此处内皮的损伤就是血栓形成的位置 静 脉穿刺置管直接损伤静脉血管内皮 通常内皮层 有负电荷蛋白 受伤时失去电荷 表面变粗糙 血小板聚集 进而形成血栓 全麻可能减低血管 的伸缩性 使内皮组织内层破裂常发生在全麻超 过30分钟的病人中 VTEVTE病因学的危险因素病因学的危险因素 凝血功能改
6、变凝血功能改变 血流郁滞 血管壁损伤凝血功能改变 麻醉麻醉 脱水脱水 DICDIC 使用肝素使用肝素 血小板减少血小板减少 激素治疗激素治疗 高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤恶性肿瘤 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 妊娠妊娠 遗传性或获得性疾病遗传性或获得性疾病 高凝状态高凝状态 产后产后 v大手术后抗凝血酶III 蛋白质C和纤溶酶原的血浆 浓度减低 也可使病人血栓形成 改变正常凝血和 血凝的的因素 还包括那些影响静脉瓣功能的因 素 如 静脉曲张 怀孕 肥胖 激素治疗 静脉置管 炎性肠炎 肾病综合征 肿瘤宿 主细胞释放的细胞介质和肿瘤细胞产物可发生凝 血改变 导致肿瘤患者的高凝状态
7、 血管壁损伤 凝血因素 的改变 血液淤滞 改变 任何外界的危险因素最终 都通过这3个中的一个或 多个因素引发血栓形成 深静脉血栓形成病因 静脉血栓的形成过程 概念 深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓 塞症 VET 是指血液在静脉内不正常地凝结 阻塞管腔所致静脉回流障碍性 疾病 可发生于全身各部位静脉 以下肢深静脉为多 深静脉血 栓塞形成 DVT 是指血液在深静脉内不正常地凝 结 阻塞管腔所致静脉回流障碍 性疾病 可发生于全身各部位静 脉 以下肢深静脉为多 肺运动血 栓栓塞症 PE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的肺循环功能 障碍性疾病 v 中央型 v 周围型
8、 v 混合型 深静脉血栓 分类及临床表现 深静脉血栓 分类及临床表现 中心型 中央型 也称髂股静脉血栓形成 左侧多见 表现为臀部以下肿胀 下肢腹股沟及患侧 腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静脉走向压痛 血栓 可向上延伸至下腔静脉 向下可累及整个下肢深静脉 成 为混合型 血栓脱落可导致肺栓塞 威胁病人生命 周围型 也称小腿静脉丛血栓形成 血栓形成后 因血栓局 限 多数症状较轻 临床 上主要表现为小腿疼痛和 轻度肿胀 活动受限 症 状与血栓形成时间一致 v Homan征 足背屈时牵拉腓 肠肌引起疼痛 v Neuhof征 腓肠肌压痛 周围型 混合型 v 混合型 即全下肢深静脉及肌 肉静脉丛均有血栓形
9、成 可以 由周围型扩展而来开始症状较 轻未引起注意 以后肿胀平面 逐渐上升 直至全下肢水肿始 被发现 此出现临床表现与血 栓形成过程的时间一致 也可 以由中心型向下扩展所致其临 床表现不易与中心型鉴别 股白肿 股青肿 肢体坏死 Deep Venous Thrombosis DVT vA 股白肿 由于血栓形成迅速而广泛 下肢浮肿在数小时内就 达到最高程度 肿胀严重 张力很高 下肢动脉痉 挛发生的较早 表现为全 下肢的肿胀 皮肤苍白及 皮下小静脉的网状扩张 这种情况称之为疼痛性股 白肿 特殊类型 特殊类型 vB 股青肿 当血栓继续滋长 繁衍 不 仅使整条患肢深静脉系统全 部处于阻塞状态 还引起动
10、脉强烈痉挛时 即形成股青 肿 特别提示 特别提示 v 血栓机化的过程一般需2周左右完成 而静脉血栓的附壁 性在1 2周内最不稳定 极易脱落 因此在血栓形成后的1 2周内及溶栓治疗早期 应绝对卧床休息 床上活动时避 免动作过大 禁止按摩患肢 以防血栓脱落造成肺动脉栓 塞 特别提示 特别提示 肢体肿胀 酸痛 浅静脉怒张 皮温高肢体肿胀 酸痛 浅静脉怒张 皮温高 单侧肢体增粗 肿胀单侧肢体增粗 肿胀 突然出现的呼吸困难或活动后气短突然出现的呼吸困难或活动后气短 具有慢性肺部病变患者 呼吸困难突然加重具有慢性肺部病变患者 呼吸困难突然加重 不明原因肺部阴影 不明原因发热不明原因肺部阴影 不明原因发热
11、低氧血症和低碳酸血症加重低氧血症和低碳酸血症加重 血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉 压骤然升高压骤然升高 提示并发DVT 提示并发PTE DVT的危险因素 例如 危险因素例如 危险因素 年龄年龄 年龄及其他临床因素危险发生率 年龄20岁 小手术 0 8 年龄40岁 小手术 2 9 年龄60岁 小手术 6 3 年龄60岁 大手术9 1 年龄60岁 大手术 既往深静脉血栓病史18 3 年龄80岁 大手术47 0 年龄80岁 大手术 DVT病史 静脉曲张96 0 深静脉血栓形成的易患因素 v1 年龄 v2 制动 v3 静脉血栓史 v4 恶性肿瘤 v5
12、手术 v6 创伤 7 产后 8 口服避孕药 9 血型 10 人种 11 中心静脉插管 12 肠炎 13 系统性红斑狼疮 14 其他 1 年龄 深静脉血栓 DVT 可见于任何年龄者 但统计显 示随年龄增大 发病率逐步增高 80岁人群的发病 率是30岁人群的30余倍 年龄对深静脉血栓发病的 影响是多方面的 年龄增加 DVT的易患因素也随之 增加 实验表明 老年人血液中的凝血因子活性较高 小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛 和静脉瓣袋内淤滞较重 因此DVT的发病率较年轻人 高 2 制动 v 临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT 尸体解剖发现卧床0 7d的病人DVT的发病率为15 而卧床2
13、 12周者 DVT的发病率达79 94 制动后静脉血回流明显减慢 从而增加了DVT发病 的风险 3 静脉血栓史 v有23 26 的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史 且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉 研究发现 复发的DVT病人血液常呈高凝状态 4 恶性肿瘤 v统计发现 19 30 的DVT病人合并有恶性肿瘤 恶 性肿瘤患者 因癌细胞释放促凝血物质 提高血液 凝血因子活性 同时 肿瘤病人血液中纤维蛋白原 的浓度和血小板计数往往高于正常 而抗凝物质如 抗凝血酶 蛋白质C和蛋白S低于正常 5 手术 v手术后DVT高发病率显示手术是DVT重要的易患因 素 病人的年龄 手术种类 创伤大小 手术时
14、 间及术后卧床时问等都影响DVT的发生 其中手术 类型尤为重要 普外科手术术后DVT的发病率在 19 左右 神经外科手术在24 左右 而股骨骨折 髋关节成形术 膝关节成形术则分别高达48 52 和62 5 手术 v 手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有125I标 记的纤维蛋白原沉积 其余的在术后3 5d均能发现纤维 蛋白原沉积 但这并不表明DVT术后马上发生 有统计显 示 腹部手术后有25 的病人在出院后6周内发生DVT v 气腹 对下肢血流动力学影响 14mmHg 高碳酸血症 6 创伤 v 创伤死亡的尸体解剖发现62 65 的死者有DVT发生 由于 创伤可能导致下肢骨折 脊髓损伤 静
15、脉血管损伤及需要 手术治疗等 使创伤病人容易发生DVT 另外 机体创伤 后血液处于高凝状态 也促使血栓形成 返 回 7 产后 v产后深静脉血栓发生率较高 而国内妊娠期DVT病人 较为少见 产后DVT的发生与血液呈高凝状态密切相 关 妊娠时胎盘产生大量雌激素 足月时达最高峰 体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍 雌激素促 进肝脏产生各种凝血因子 同时妊娠末期体内纤维蛋 白原大量增加 加重高凝状态 有可能导致DVT发生 8 口服避孕药 v 早在20世纪60年代有报道口服避孕药 易引发DVT 现己发现 患DVT的育龄 妇女中有1 4与服用避孕药有关 调查 还发现 育龄妇女停用避孕药后DVT引 发
16、的肺栓塞明显降低 避孕药易引发 DVT的原因可能与凝血因子 变异有关 使凝血因子 降低了C蛋白的抗凝作 用 9 血型 v已发现血型与DVT存在一定的关系 A型血的人最容 易患DVT 相对而言O型血患DVT的风险最小 其原 因尚不完全清楚 现发现不同血型的人血管内皮细 胞表面的某些结构不同 O型血内皮细胞表面的vWF 明显减少 10 人种 vDVT在欧洲的发病率较亚洲高得多 虽然种族差异可 能导致机体凝血 抗凝系统的不同 但生活习惯及 饮食结构的不同 同样也可能影响DVT的发生 调查 发现美洲黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要 高 11 中心静脉插管 v临床上中心静脉插管越来越多 使得DVT的发生率也 相应增高 尤其在上肢DVT的病人中有65 与中心静脉 插管有关 静脉插管不仅损伤血管壁 同时在静脉插 管的表面也容易形成血栓 v导管的种类对DVT的发生有很大的影响 聚四氟乙烯 PTFE 导管或表面涂有肝素的导管发生DVT的机会 较其他导管小 导管的口径 静脉穿刺次数 放置时 间及所灌注的药物均会影响DVT的发生 12 肠炎 v临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞 肠炎引起 DVT的原因
