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1、脑梗死急性期治疗指南解脑梗死急性期治疗指南解 读读 1 1 基本观点基本观点 脑梗死是一组疾病的总称 需遵循个体化 治疗的原则 需对因施治 脑梗的分类 脑梗塞的临床常见类型 1 脑血栓形成 2 腔隙性梗死 3 脑栓塞 4 多发性脑梗塞 5 TIA发作 2 2 脑血管病防治指南脑血管病防治指南 脑梗死指因脑部血液循环障碍 缺血 缺 氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软 化 血管壁病变 血液成分病变和血液动力学 改变是引起脑梗死的主要原因 脑梗死发病率为110 10万人口 约占全部 脑卒中的60 一80 3 3 脑梗死的诊治重在根据发病时间 临床表 现 病因及病理进行分型分期 综合全身状态 实施个
2、体化治疗 在超急性期和急性期采取积极 合理的治 疗措施尤为重要 4 4 一 诊断一 诊断 一 临床特点 1 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑 梗死多见 部分病例的前驱可有TIA的表现 2 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症 状可进行性加重或波动 3 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局 灶性神经功能缺损的症状和体征 如偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑 症状 5 5 二 辅助检查 1 血液检查 血小板 凝血功能 血糖等 2 影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围 部位 血管分布 有无出血 陈旧和新鲜梗死灶等 帮助临床 判断
3、组织缺血后是否可逆 血管状况 以及血液动力学改 变 帮助选择溶栓患者 评估继发出血的危险程度 对临 床诊断和治疗至关重要 6 6 1 头颅计算机断层扫描 CT 头颅CT平扫是最常用的检查 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 在超早期阶段 发病6小时内 CT可以发现一些轻微 的改变 大脑中动脉高密度征 皮层边缘 尤其在岛叶外侧缘 以 及豆状核区灰白质分界不清楚 脑沟消失等 7 7 典型的脑梗塞典型的脑梗塞CTCT表现表现 为低密度影为低密度影 8 8 左顶叶的脑梗塞左顶叶的脑梗塞CTCT像像 仍为低密影仍为低密影 9 9 左顶叶的脑梗塞左
4、顶叶的脑梗塞CTCT像像 仍为低密影仍为低密影 1010 2 磁共振 MRI 标准的MRI序列 T1 T2和质子相 对发病几个小时内 的脑梗死不敏感 只有50 以下的患者出现异常 弥散加 权成像 DWI 可以早期显示缺血组织的大小 部位 甚至 在皮层下 脑干和小脑的小梗死灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到 95 100 灌注加权成像 PWI 是静脉注射顺磁性造影 剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大 目前认为弥 散 灌注不匹配区域为半暗带 1111 小脑梗塞小脑梗塞MRIMRI像像 T2 T2 加权加权 为高密影为高密影 白色白色 1
5、212 半球梗塞半球梗塞MRIMRI像像 T2 T2 加权加权 为右脑室旁为右脑室旁 高密影高密影 白色白色 1313 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT 最近有 些报道显示应用梯度回波技术 GRE 和平面回波敏感加权技术可以观察到 急性脑实质出血 1414 3 经颅多普勒超声 TCD 其优点是无创 检查费用低 可以到床 边检查 对判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧支循环建立程度有帮助 最近 应用于溶栓治疗监测 对预后判断 有参考意义 1515 4 血管影像 虽然现代的血管造影巳经达到了微创 低风险水平 但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减 影 DSA 检查 在开展血管内
6、治疗 动脉内溶栓 判断治 疗效果等方面DSA很有帮助 但仍有一定的风险 磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 等是无创 的检 查 对判断受累血管 治疗效果有一定的帮助 1616 正电子发射断层扫描 PET PET最先证实了卒中患者的半暗带区域 氧 15 PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗 显示 局部组织脑血流 rCBF 下降 氧吸收分数 OEF 增加 氧代谢相对保留 PET显示的半暗带改变有临床应用价值 但PET 的费用和操作问题限制了其临床的应用 1717 6 氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量 灌注CT通过图形 显示注入离子造影剂在脑组织的分布 显示脑血流量的分 布 两种
7、技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可 逆性或不可逆性 这两种技术优点是检查比较快 用普通CT就可以完成 患者不需要再次搬动 但处在还需要更多的研究以确定这 些方法的临床价值 1818 7 单光子发射计算机断层扫描 SPECT 是一种微创检测相对脑血流量的方法 有助于区分可逆缺血的组织 预测预后和 监测治疗反应 但影响因素较多 有时同 位素稀疏区不一定是责任病灶 1919 三三 临床分型临床分型 OCSP OCSP分型分型 由于脑梗死的部位及大小 侧支循环代偿能力 继发脑水 肿等的差异 可有不同的临床病理类型 其治疗有很大区 别 这就要求在急性期 尤其是超早期 3 6h内 迅速准确分型
8、 牛津郡社区卒中研究 OCSP 分型不依赖影像学结果 常 规C丁 MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分 型 并提示闭塞血管和梗死的大小和部位 临床简单易行 对指导治疗 评估预后有重要价值 2020 OCSPOCSP临床分型标准 临床分型标准 1 完全前循环梗死 TACI 表现为三联征 即完全大脑中动脉 McA 综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍 意识障碍 失语 失算 空间 定向力障碍等 同向偏盲 对侧三个部位 面 上肢与下肢 较严重的运动和 或 感觉 障碍 多为McA近段主干 少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大 片脑梗死 2121 部分前循环梗死 PACI 有以上三联征中 的两个 或只
9、有高级神经活动障碍 或感 觉运动缺损较TACT局限 提示是McA远段主干 各级分支或AcA及 分支闭塞引起的中 小梗死 2222 3 后循环梗死 PoCI 表现为各种不同程度的椎 基动脉综合征 为椎 基动脉及分支闭塞引起的大 小不等的脑干 小脑梗死 4 腔隙性梗死 LAcI 表现为腔隙综合征 如纯运动性轻偏瘫 纯感觉性脑卒中 共济失调 性轻偏瘫 手笨拙 构音不良综合征等 大多是基 底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶 2323 二 治疗二 治疗 脑梗死的治疗不能一概而论 应根据不同的病因 发病机制 临床类型 发病时间来选择针对性强的治疗方案 实施以分型 分期为核心的个体化治疗 在一般内科支持治
10、疗的基础上 可酌情选用改善脑循环 脑保护 抗脑水 肿降颅压等措施 2424 通常按病程可分为急性期 1个月 恢复期 2 6个月 和 后遗症期 6个月以后 重点是急性期的分型治疗 腔隙性脑梗死不宜脱 水 主要是改善循环 大 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压 防止脑疝 形成 在3 6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗 2525 一一 内科综合支持治疗 一般治疗内科综合支持治疗 一般治疗 1 包括肺功能和气道的保护 2 心脏监护和血压管理 180 160mmHg 105 100mmHg 3 控制血糖 10mmol l 4 控制体温37 5 以下 5维持水电解质平衡专家建议 卒中患者应住在卒中病房治疗 并
11、监护神经功能 状态 2626 监护生命体征 合理供氧 4 6L 分 无特殊情况不必积极处理较高的血压 监测血糖和体温 37 5 以下 密切监控及纠正水电解质平衡紊乱 2727 二 特殊治疗二 特殊治疗 1 溶栓治疗 常用药物为重组组织型纤溶 酶原激活物 发病三小时内应用 半小时 内滴完 可明显改善预后 专家建议 卒中三小时内静脉溶栓 最大 剂量剂量9mg r tPA kg 总量90mg 其中 10 一次性静注 其余30分钟内滴完 2828 2 发病超过3小时者静脉应用r tPA疗效差 但在一些严格筛选的患者仍可应用 发病 时间不清楚的不能应用溶栓治疗 3 缺血性卒中不适宜应用链激酶 其它静 脉
12、溶栓药物也不适用于临床 4 急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用 尿激酶可明显改善预后 在一些严格选择 的医疗中心 急性椎基底动脉梗塞也可以 选择动脉溶栓 2929 溶栓治疗时间窗判定溶栓治疗时间窗判定 溶栓治疗时间窗 3小时以内 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 睡醒后发现卒中症状的患者 发病时间应假定为 患者就寝前知道的无症状的最后时刻 有轻微症状 但在随后数小时加重 发病时间应 假定在出现症状的时间 TIA发作症状完全缓解又再次出现症状 以第二次 出现症状时间作为发病时间 3030 安克洛酶 生化作用是将纤维蛋白酶原转 换成可溶性纤维蛋白 降低血浆中的纤维 蛋白酶原浓度 使形成血栓
13、的底物减少 研究表明发病3小时内应用此药可明显改善 预后 阿司匹林 在卒中24小时内给予阿司匹林 口服可降低死亡率和再梗率 3131 抗凝治疗 研究没有表明治疗的有效性 但是指南要求在下列情况下可使用肝素抗 凝 1 心源性栓塞 2 凝血性疾病 如蛋白C和蛋白S异常 3 有症状的颅外动脉夹层动脉瘤 4 有症状的颅内颅外动脉狭窄 5 静脉窦血栓形成 3232 血液稀释 等溶稀释疗法可以降低红细胞 比容15 以上 但未能降低致残率和致死 率 它引起脑水肿的可能性尚未排除 临床医生要根据病情考虑应用的利弊 3333 脑神经细胞保护剂脑神经细胞保护剂 目前尚未有影响卒中预后的神经保护剂 因此专家建议 1
14、 不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性 卒中 2 有下列情况可以应用肝素 心房颤动及 因心脏原因可能引起的再次梗塞 3 所有缺血性卒中均可口服阿司匹林 4 不主张应用神经保护剂和血液稀释治疗 3434 预防及治疗并发症预防及治疗并发症 吸入性肺炎的预防 15 25 卒中患者死 于此并发症 因此应早期鼻饲 植入胃管 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生 泌尿系感染的预防 膀胱训练 酸化尿液 合理应用抗生素 但不主张预防性应用 3535 肺栓塞的预防 早期活动 小剂量肝素皮下注射 7500 10000U 癫痫样发作等可以应用镇静剂 专家建议 应用肝素及低分子肝素应警惕 颅内出血的发生 近期无癫痫发作不主张
15、预防性应用抗惊厥药 有感染者可合理应 用抗生素 3636 颅内压升高及脑水肿的治疗颅内压升高及脑水肿的治疗 1 抬高头位30度 避免有害刺激 减轻疼痛 降低体温 出现脑水肿体征症状时应脱水治疗 保持 血浆渗透压300 320mmol L 不主张应用 地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后 脑水肿 低温疗法 冰袋 冰帽 研究证明闹温度 降至32 33 时无不良反应 且死亡率下降 3737 外科治疗颅内高压 可降低死亡率 且不 增加致残率 卒中后24小时内实施外科手术可使小脑梗 死的死亡率由80 降至30 手术应在脑 疝出现之前完成 专家建议 1 在颅内压升高时使用高渗性 脱水剂 3838 2 压迫脑干的大面积小脑梗塞可行外科手术 减压或切除术 3 大面积大脑半球梗死 外科去骨瓣减压 术及部分脑叶切除术是挽救患者生命的措 施 3939 4040
