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1、急性呼吸窘迫综合征 ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA Published online May 21 2012 2011新定义 Method 新定义是2011年 由欧洲重症医学学会倡议 美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组 对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析 历时4个月 经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准 并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准 是在1994年美国 欧洲共 识会议 AECC 所提出定义的基础上进一步完善 共识讨论与经
2、验评价相结 合 主要方法 1 搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 2 讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义 评估相关参 数的预测价值 3 评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应 通过7个中心2个大规模数 据 共计4457例患者的meta分析进行了经验验证 Advance of ARDS 1914 1918 创伤相关性大片肺不张 1939 1945 创伤性湿肺 白肺 1961 休克肺 1967 Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty首次提出 Adult Respir
3、atory Distress Syndrome 1994 欧美ARDS会议 Adult Acute Acute Lung Injury ALI 2005 Delphi PaO2 FiO2 200mmHg且PEEP 10 cmH2O ARDS概念的转变 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征 ARDS 1 呼吸频率增快 2 低氧血症 3 肺顺应性下降 4 常规呼吸支持治疗效果较差 Acute respiratory distress in adults Lancet 1967 2 7511 319 323 ARDS概念的转变 1994年美欧ARDS专题讨论会 American
4、European consensus conference AECC ARDS诊断标准 1 高危因素 直接肺损伤和间接肺损伤 2 病程 急性起病 呼吸頻数和 或 呼吸窘迫 3 低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg 4 胸片 双肺弥漫性浸润 5 没有左心房高压的证据 PAWP 18mmHg ALI诊断标准 PaO2 FiO2 300mmHg The American European Consensus Conference on ARDS Definitions mechanisms relevant outcomes and clinical trial coordination A
5、m J Respir Crit Care Med 1994 急性呼吸窘迫综合征 是多种原因引起的急性呼 吸衰竭 临床上以进行性呼吸窘迫 顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征 不是一个独立的病理过程 而是全身炎症反应 综合征 systemic inflammatory response syndrome SIRS 在肺部的严重表现 概 念 病 因 病 生 变 化 病 理 变 化 肺显著充血 水肿 含水量增加 重量增加 引 起肺不张 间质和肺泡水肿 中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏 透明膜形成 血管内凝血 病理改变的特点 不均一性 ARDS 分区 重力依赖肺区的不张或部分不张 AECC标准中
6、以氧合指数 PaO2 FiO2 200或 300mmHg作为氧合指标 而不管是否应用机械 通气 无论PEEP大小 例如有1例患者 经过 肺复张以后 PaO2 FiO2从 100升至270 诊断是否要将ARDS改为ALI AECC诊断标准的局限 AECC诊断标准的局限 氧合指数 PaO2 FiO2 一定是这样吗 在不同的吸氧浓度下 动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗 也就是说 同一个病人同一时间点 我给不同的吸氧浓度情况下 氧合指数 一定是一个定值吗 不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数 而PEEP和FiO2都能影响这 一数值 标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
7、AECC诊断标准的局限 ARDS ARDS的基本病理改变是高渗型的基本病理改变是高渗型 非心源性肺水肿 因此肺的影像学非心源性肺水肿 因此肺的影像学 改变 无论是胸片 改变 无论是胸片 CTCT都应符合这都应符合这 种肺水肿的改变 种肺水肿的改变 然而然而AECC诊断标准对影像学的规诊断标准对影像学的规 定过于简单 加上床旁胸片质量受定过于简单 加上床旁胸片质量受 限 限 双肺浸润影程度的判别受到临 床医师主观判断影响 AECC诊断标准的局限 AECC标准要求PAWP 18mmHg或没有左房高压 但 在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响 是 ARDS的患者PAWP也可能升高 另外较高的PE
8、EP 也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高 AECC Definition Berlin Definition 病程 急性起病确定具体时间 说明了急性起病的时间窗 ALI PaO2 FiO2 300 mmHg 有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含的 3个亚组 取消了ALI的概念 氧合指 数 PaO2 FiO2 200 mmHg 未考虑 PEEP水平 将机械通气状态考虑进来 各个亚组中加入了有关最小 PEEP的内容 在重度ARDS组 FiO2的作用不甚重要 胸片双肺弥漫性浸润明确了胸片的标准 建立了胸片的临床实例 PAWP PAWP 18mmHg 无左心房高压 ARDS及高水平PAW
9、P可同时存在 PAWP有不确定性 取 消了PAWP 危险因素 无 考虑进来 纳入诊断标准 当未能确定危险因素时 需要 客观排除静水压升高的肺水肿 The Berlin Definition The Berlin Definition Berlin标准的临床有效性 Berlin 1 ARDS严重程度越高 死亡率越高 2 ARDS严重程度越高 脱离呼吸机时间越短 3 ARDS严重程度越高 呼吸机使用时间越长 结论 比较AECC标准 Berlin能更有效 细化ARDS的严重程度 为ARDS的诊断及 预后划定标准 ARDS柏林诊断标准在AECC标准的基础上 进一步 完善了ARDS的诊断依据 包括 解释
10、了以往的相关疑问 如起病时间 PEEP值的影响 胸片和 PAWP的诊断价值等 将诊断标准细化 并将病情分类 立足于统计学 采用将共识与统计学分析相结合 制定诊断标 准的方法 较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效 根据疾病的严重程度 将病情分类 有利于流行病学和临床 科研研 究及病情的分类治疗 为深入认识ARDS收集更多的临床和科研数据 优 势 ARDS是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类 的复杂的临床综合征 病因涉及感染 创伤 输血 误吸 等 不同的病因其临床表现和预后是不同的 且存在2个 以上的病因时 其发病率 病死率都会上升 仅能作为诊断 评价临床远期预后的价值较小 研究病例 来
11、自欧洲 北美 澳洲 并非是全球性的研 究 可能存在种族 基因的差异 去除了一些非临床常规评价指标 例如平台压 死腔测 定等 可能会降低诊断的特异性 不 足 1 确定具体时间 说明了急性起病的时间窗 2 氧合指数考虑到了机械通气的因素 在评估氧合 指数时要使用PEEP来评估 3 不再有ALI的概念 而是直接将ARDS根据氧合指 数分为轻中重度3级 4 不再将 PAWP或CVP升高作为ARDS的排除标准 ARDS与心功能不全可能同时存在 小结 1 杜斌 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 究竟改变了什么 J 首都医科大学学报 2013 34 2 201 203 2 张劲松 ARDS临床诊治的又一里程碑 ARDS柏林标准问世 J 中华急诊医学杂志 2012 21 9 937 938 3 胡波 李建国 如何应用 柏林定义 指导急性呼吸窘迫综合征治疗 J 临床外科杂志 2013 21 3 165 168 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
